肺癌术中乳糜漏

1、病史简介：

男性，69岁，体检发现右上肺结节一周入院。胸部CT提示：右上肺叶后段结节影，近椭圆形，周围有短毛刺，最大直径约1.3公分。支气管镜未见明显异常。肺功能检查大致正常。术前诊断：左上肺异影。拟行手术：胸腔镜下右肺上叶后段切除。

2、手术简介：

解剖右肺上叶后段动脉及支气管时发现，肺门周围广泛淋巴结肿大且与肺门结构粘连紧密，故术中决定改行：右肺上叶切除+纵膈淋巴结清除术。肺叶切除相对顺利，

2R/4R淋巴结清扫结束后该部位出现了乳白色液体并且有持续增多趋势，探查发现，在奇静脉弓上缘右肋间上静脉入奇静脉弓处稍前方有一断端持续不断流出白色乳糜液，将奇静脉弓上缘的壁层胸膜沿奇静脉走向切开，把该断端完全显露出来;

4号丝线结扎，再以hemo-lock夹闭断端，然后又将断端周围组织以4号丝线大块结扎4道，右肋间上静脉也被结扎在其中，奇静脉弓被保留下来。远端此时已经无法找到，在上腔静脉后方淋巴结清扫后的组织断面上仔细探查，但凡有可能有断端的地方均以hemo-lock夹闭。

3、经验总结：

术后分析推测，切断的淋巴管道可能为变异的胸导管或胸导管的一级分支。因为断端的流量较大并且呈乳白色。从解剖位置来看，正常情况下，该部位不应该出现胸导管。如果出现，极有可能是胸导管发生了变异：在此位置，胸导管没有发生右向左偏移，二是直接上行至右颈静脉角。第二种情况，有可能是胸导管和右淋巴导管之间的较大交通支被切断了。

在肺癌手术淋巴结清扫过程中，术后乳糜胸时有发生，即便在胸导管主干已经被刻意保护的情况下仍有可能发生乳糜漏，其主要原因是胸导管的变异较多。

为预防手术后乳糜漏的发生，在行纵膈淋巴结清扫过程中要注意如下几个问题：

①器械选择：淋巴结清扫时，如果条件允许，尽可能选择超声刀或ligasure来操作，即便术中无意间将淋巴管或淋巴导管损伤了，超声刀或ligasure可以随时将其凝固栓塞，从而降低或避免乳糜漏的发生。

②在多数医疗中心，术者在选用的器械中，电刀和电凝钩占多数，而电刀和电凝钩的止血效果远不及超声刀或ligasure的效果好，所以操作过程中尽可能不要大块、大束切断。在这些部位，看到管状或条索状的组织一定要认真处理，切不可将其切断后无进一步的处理。

这些部位的管状或条索状的组织无非有三种结构：中小血管、淋巴管(或淋巴导管)和迷走神经及其分支，术中迷走神经及其分支容易辨认，血管和淋巴导管有时不太容易辨认，不管是血管还是淋巴导管，遇到这种情况，不要犹豫，将其结扎。因为这里的血管主要就是一些支气管动脉和供应淋巴结的小血管以及肋间后血管、奇静脉的分支等，将其结扎后对机体不会造成大的影响。

另外，解剖学文献表明，胸导管与体静脉之间有丰富的侧支循环，在胸部和颈部任何一个部位结扎，一般不会损伤淋巴向中枢循环的传送。