什么是直肠脱垂？如何诊断？

脱肛(rectal prolapse) 是指直肠粘膜、直肠全层，甚至部分乙状结肠向下移位而脱出于肛门外的一种疾病。临床特点是：早期排便时直肠粘膜脱出，便后自行复位，随着病情的发展可出现肛门坠胀、潮湿、肛周瘙痒，若直肠脱出未能及时复位，可导致嵌顿。脱肛可发生在各种年龄层次的人群中，好发于体虚的小儿及老年人，经产妇，或有长期泻痢、便秘、咳嗽等病史。在《五十二病方》中，记载了脱肛及其还纳的方法：“‘人州出不可入者…’ ，‘倒悬其人，以寒水溅其心腹，入矣。’”，祖国医学中属于盘肠痔、重叠痔、脱肛痔、截肠等范畴。本病相当于西医的直肠脱垂。现代医学认为其原因为：盆底组织失去对直肠的支持固定作用，以致直肠粘膜层松弛。根据直肠壁脱出的程度，可分为不完全性脱垂和完全性脱垂。

病因病机

脾胃为后天之本，气血生化之源。若久病损伤，脾之阳气不足，升举无力，中气下陷;或嗜食辛辣、肥甘厚味，损伤脾胃，湿热内生，湿热下注大肠，均可导致脱肛。

脾虚气陷 多因饮食所伤、脾失健运，或因禀赋素虚，过伤劳倦。脾气虚弱则运化无权，脾失健运，气血生化不足，而致中气下陷。《张氏医通 • 脱肛》中说：“难经云，出者为虚。肛门之脱，非虚而何?”

湿热下注 饮食不节，内积醇酒肥甘，日久脾胃受损，水谷不化精微，津液代谢障碍，湿热内生，湿热下注大肠，出现便秘或泄泻，便时努力，致脱肛。《景岳全书》中记载：“有因酒湿伤脾, 色欲伤肾而脱者。然热者必有热证,如无热证,便是虚证。”

诊断要点

根据患者症状体征不难诊断，本病以直肠的脱出为主要症状，直肠脱垂的脱出物为直肠，有明显的放射状纵形沟纹或直肠环圈，色淡红，无出血。指诊可及肛门括约肌明显松弛。直肠镜下直肠脱垂粘膜呈环状隆起，呈均匀状。

①早期：便后有黏膜自肛门脱出，并可自行缩回;以后渐渐不能自行回复，需用手上托能复位，常有少许黏液自肛门流出，排便后有下坠感和排便不尽感，排便次数增多。

②晚期：脱肛在咳嗽、喷嚏、走路、久站或稍一用力即可脱出，脱出后局部有发胀感，也可感到腰骶部胀痛，脱出的黏、有黏液分泌，黏膜常受刺激可发生充血、水肿、糜烂和溃疡，分泌可夹杂血性黏液，刺激肛周皮肤，可引起瘙痒。

③嵌顿：由于肛括约肌松弛，很少发生嵌顿，一旦嵌顿发生，病人即感到局部剧痛，肿物不能用手托复位，脱出肛管很快出现肿胀，充血，黏膜皱襞消失。如不及时治疗，可发生绞窄和坏死。

直肠脱垂可分为三度：

一度：直肠粘膜脱出，淡红色，脱出约3~5厘米。质软，不易出血，便后可自然回复。

二度：直肠全层脱出，长5~10厘米，呈圆锥形，淡红色，表面为环状而有层次的粘膜皱襞，触之较厚，有弹性，便后需用手帮助回复，常伴发肛门松弛。

三度：直肠及部分乙状结肠脱出，长达10厘米以上，呈圆柱形，表现有较浅的环状皱襞，括约肌松弛无力。

辅助检查包括：直肠镜检查，X线排粪造影，肛管直肠测压 。

鉴别诊断

内痔 脱出物为充血肿大的痔块，呈花瓣状或颗粒状，可见有出血，指诊：肛门松紧度正常。直肠镜检查时，可见到粘膜呈花瓣状且粘膜隆起的肉块大小不一。内痔脱出的脱出物在齿线上。

肠套叠：本病一般发生在结肠与乙状结肠，部位较高且伴有严重腹痛。治疗 《疡科心得集》提出：的治脱之证，不越乎升举、固摄、益气三法。符合黄帝内经的 “下则举之”治疗原则。内治：脾虚气陷证证候 神疲乏力、面黄身倦、形体消瘦，大便时肛门肿物脱出，肛门坠胀，大便带血，纳差，甚至有头昏耳鸣，腰膝酸软;舌淡，苔薄白，脉弱，或细。治法 健脾益气，升阳举陷兼补肾精。方药 补中益气汤合三仁汤加减常用药物 生黄芪、党参、白术、枳壳、升麻、柴胡、当归、炙甘草、大红枣、柏子仁、全瓜萎;脘闷纳少者加木香、砂仁。湿热下注证证候 形体消瘦，面赤身热，肛内肿物脱垂，色紫暗或深红，甚至局部粘膜糜烂，溃破，肛门坠胀明显;指诊肛内灼热，分泌物较多;舌红，苔黄腻，脉弦数。治法 清热利湿，升阳举陷。方药 萆Z渗湿汤合三妙散加减常用药物 人参、黄芪、升麻、黄芩、黄连、葛根、白头翁、焦山楂、炙甘草，伴腰酸者，加菟丝子。外治 棉垫法：适用儿童，直肠脱垂还纳后用宝塔形敷料塞于肛门，再固定;熏洗法： 生香附10g、荆芥10g、五倍子10g，浓煎 1000ml熏洗，若有炎症可加用银花10g、黄柏10g。其它疗法 包括提肛运动，针灸和手术治疗。提肛运动 每天两次，每次肛门放松、紧缩运动30次。有加强肛门直肠肌肉收缩的能力，预防松弛。针灸 取百会、长强、足三里、承山、八s，或梅花针在肛门周围外括约肌部位点刺。手术：可采用粘膜下注射、直肠周围注射、肛门紧缩术、肛门环缩术、直肠粘膜切除术。转归预后 积极去除各种诱发因素，如：咳嗽，久坐久站，腹泻，长期咳嗽，肠炎等疾病。一度脱垂可选用非手术治疗，二、三度脱垂可手术治疗。预防与调护 ①切勿长时间蹲坐便盆，养成定时排便习惯，预防大便干燥;②多食富含纤维素的食物，排便不要用力过猛;③妇女产后要充分休息，保护肛门括约肌功能经常做提肛运动。