高血压器械治疗

早前，笔者在高血压器械治疗第二篇回顾了2013年ESH/ESC高血压防治指南对肾脏去神经化(RDN)和颈动脉压力感受器刺激疗法等治疗顽固性高血压患者的推荐层级、证据级别(IIb类推荐，C级证据)及其注意事项。其时，笔者强调需要纠正一些错误的概念，以防止给患者及大众造成误导。

这些可能的错误观念包括：第一，顽固性高血压的器械治疗的作用相对有限，无法完全替代药物，更加不能做到一劳永逸;第二，药物治疗仍然是当前高血压及顽固性高血压的主流治疗措施，器械治疗不能代替药物治疗，也即是我们现在离真正的高血压器械治疗时代还有相当的距离。第三，如何提高患者服药的依从性、改善患者的血压达标率、加强高血压总体的疾病管理等依然是高血压防控的长期课题。

晚近，Medtronic公司召开新闻发布会宣布Simplicity HTN III Trial最新研究报告：经导管肾脏去神经化治疗未能达到六个月血压下降的主要疗效终点，即与假手术组相比，RDN组患者血压并未显著降低。至此，曾经轰动一时的RDN技术轰然倒下，而且极有可能就此被打入冷宫。为此，有学者就RDN由胜转败的艰辛历程发表了五点启迪，笔者对于这些启迪颇有英雄所见略同之感，结合自己的体会加以丰富，特与各位患者分享。

第一，完美到几乎失真就是假。SimplicityHTN的先期研究没有设置假手术组作为对照，而且数据过于完美，现在回顾起来，不得不让人心生疑虑;因此，对任何非对照、非盲法的研究结果，无论统计学比较有多显著，也不具备有说服力。这是该研究给我们最大的反思。

第二，大肆宣传会蒙蔽我们的双眼。SimplicityHTN II Trial研究结果公布初始即被ACC、AHA大肆宣传，引发广泛关注和讨论，甚至CE也被其蒙混过关。后遗效应是即便失败也被ACC列为2014心血管重大事件的榜首。

第三，治疗性生活方式的改变是包括高血压及其他心血管疾病防治的基石和核心。普遍的观点认为，高血压其实是由于不良生活方式长期作用引发的获得性疾病。也就是说，严格控制不良生活方式再加上长期这个期限就是有效控制高血压的最安全、最有效、最直接、最简单、最经济的方法。也就是说坚持做好管住嘴、迈开腿、睡好觉、放宽心等四件小事才是高血压防控的关键所在。如若患者没有良好的依从性，不能纠正不良的生活方式，临床医生也是爱莫能助。

第四，趋利避害原则。导管消融毕竟是一种损伤性操作，其无论对交感神经系统的损害是否永久可逆，有些组织破坏必将永不可逆。这些正常组织的被破坏是否会激发机体复杂的生理病理反应尚需时日。因此，任何有创操作的实施必须遵循仔细权衡利弊和风险获益的基本原则。

第五，警惕干预偏倚。当遇到紧急或复杂的临床情况时，一时难以明确何为最真确的策略时，医师总会按照先入为主或个人经验实施干预，这就是所谓的偏倚。这些选择偏倚、信息偏倚和干预偏倚往往是与生俱来也是难以规避的。而事实是，诸如高血压、心衰等慢性病的临床诊疗所带来的疾病风险增加并不比疾病本身的风险小。

例如室性早搏等心律失常行I类抗心律失常药物治疗，不适宜的药物干预可能会带来表明上的心律失常减少，但是否带来最终的心源性猝死减少等硬终点改变尚不得而知，很有可能适得其反。因此，我们总习惯于把多种心律失常比喻成社会上的流氓惯偷：这些东西警察难以将其一网打尽;理想状态下全部被清除既不持久，也不符合社会法则。

第六，真理会迟到，绝不会缺席。即所谓基础不牢，地动山摇。当代医学界，指南、共识、声明、警告、说明横飞，我们需要因时因地因人而异地不断客观审视各种新理论、新技术、新方法和新成果背后的原理、机制和细节，不被舆论宣传和专家大腕所惑。RDN的原始构想来自经外科肾交感神经离断术。

肾脏交感神经系统主要分布在肾动脉外中膜，而经导管RDN消融是经肾动脉内膜治疗，“隔靴搔痒”能有奇效吗?点状神经末梢组织消融是否等同于神经元和神经纤维离断?神经末梢消融后激发的机体代偿或应激反应我们知道多少?RDN带来的多器官、多系统保护效应与RDN相关性多大?……

总而言之，不同于海市蜃楼版的高血压疫苗，器械治疗高血压触手可及，虽然暂时失利，但其毕竟是所有心脏科医师和高血压患者的共同理想。这些暂时的挫折不会阻断科学的进步之路，全球有志之士必将披荆斩棘，最终迎来高血压器械治疗的春天。

此外，虽然RDN失败给莽信者一记耳光，但这无疑再次让所有的心脏科医师赢得了一次自我剖析和反省自悟的机会：所有的慢性病类如高血压、心衰和房颤，由于其病因学的多样性，绝不是单一因素的消除或单一治疗手段的使用就能达到根治的。“急则治其标，缓则治其本”，标本兼职、综合防控依然是慢性非传染性疾病有效管控的必有之路。