肛门、直肠狭窄

肛门直肠狭窄是指肛门、肛管及直肠由于外伤、炎症或先天性的发育缺陷引起的直肠或肛管、肛门缩小、变窄，肠内容物通过受阻。患者出现大便变细、排粪困难、肛门疼痛、或出现腹胀等表现。

一 病因

1、医源性损伤 临床上常见的病因是肛门部的手术不当，皮肤切除过多容易发生肛门狭窄。直肠粘膜脱垂或内痔用硬化剂注射时，如在同一平面上注射的点过多或注射剂量过大均可造成狭窄。以及行保留肛门的肛管直肠肿瘤切除术时，由于吻合口过小，亦可造成肛管直肠的环形狭窄。山西省肿瘤医院肛肠科刘海义

2、意外损伤及理化伤 肛门直肠的交通事故伤、坠落伤、刀伤、战伤及强酸、强碱损伤，烧伤、烫伤、放疗损伤等。由于伤后瘢痕形成可致肛门直肠狭窄。

3、炎症 克隆病、肠结核、血吸虫病、性病、溃疡性结肠炎、肛周脓肿、复杂性肛瘘、化脓性汗腺炎、阿米巴性肠炎等，均可使肛管直肠的结缔组织增生、肥厚、瘢痕形成，使肛门直肠狭窄。

4、先天性肛管直肠发育不良 在胚胎发育过程中如果肛旁隙未消失，将会导致先天性肛管狭窄。以及先天性肛门闭锁，如处理不当，常常造成肛门狭窄，并有骶尾骨发育畸形压迫肛管直肠致肛管直肠狭窄者。

5、肿瘤及肿物的压迫 常见的是肛管、直肠癌，直肠平滑肌肉瘤、直肠巨大息肉，阴道、子宫肿瘤，前列腺癌、淋巴瘤、脊索瘤，骶前脊膜膨出、骶前囊肿、骶尾部畸胎瘤等均可引起肛管直肠狭窄。

(二) 肛门直肠狭窄的分类

1、根据病史分 先天性及继发性狭窄。

2、根据病理性质分 良性及恶性狭窄。

3、根据形态分 部分狭窄、环形狭窄及管状狭窄。

(1)部分狭窄：狭窄仅累及肛门、肛管或直肠的一部分，呈瓣状或半环形，未构成环形。大便变细，狭窄部位尚可通过一示指，较多见。

(2)环形狭窄：狭窄呈环状累及肛门，肛管或直肠1周，纵径长度2cm，较多见。

(3)管状狭窄：狭窄构成一圈，纵径长度 2cm，较少见。

4、根据狭窄的程度分 Nilson提出在麻醉下进行分度较为合理，并分成以下3度：

(1)轻度：软便可以排出，但需用力摒便才可将便排出。示指或中号Hill-Ferguson牵开器尚可插入。

(2)中度：排便困难，有时稀便或气体不能控制。示指或中号Hill-Ferguson牵开器用力才能插入，患者疼痛明显。

(3)重度：排便排气均困难，并有假性肛门失禁、肛周潮湿。小指或小号Hill-Ferguson牵开器用力才能插入，或不能插入。

三 临床表现

1、排粪困难大便变细 由于出口处通道变小，粪便通过受阻，患者常述排粪困难，由于粪便不易排出。常加大力气摒便，但排出的便变细、变形或带沟槽状，或大便带血。

2、肛门下坠及疼痛 由于粪便下移至直肠不能顺利排出，加之肛门直肠的炎症故出现肛门下坠感。并因排粪过于用力损伤肛门，以及炎症等因素影响而出现肛门疼痛及大便带血。

3、假性肛门失禁及潮湿 肛门直肠狭窄，直肠内粪便潴留过多，压力过高使粪便挤出肛门外，即所谓的假性肛门失禁。肛门直肠瘢痕所致的狭窄，由于瘢痕的原因，肛门或直肠既不能有效的扩张，又不能完全闭合，经常有粪水不自主地流出肛门外而致肛门潮湿，如时间过长肛周皮肤可出现湿疹样改变，瘙痒、疼痛，有的可发生糜烂及溃疡。

4、腹胀、腹痛 腹胀腹痛重时可出现恶心、呕吐等慢性不完全性肠梗阻的表现，排便后症状缓解，但数天或数十天后上述症状又出现。该症状多发生在直肠狭窄较严重的患者中，病程多较长，因直肠狭窄不如肛门狭窄容易诊断。狭窄以上的粪便，由于在肠腔内停留时间过长，经大肠杆菌作用发酵产气过多，进一步加重腹胀出现肠梗阻的症状。检查：有的腹部可见肠型及蠕动波。有的因排粪困难误服泄剂。引起肠运动加强，诱发肠梗阻。

四 诊断

根据病史，临床表现及局部检查即可作出肛门直肠狭窄的诊断。但应了解患者有无先天性肛门直肠疾病，肛门直肠炎症及外伤或手术史。肛门直肠狭窄的患者常表现为排粪困难、便秘、大便变细、肛门潮湿;狭窄严重者可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不完全性肠梗阻的症状。直肠指诊可触到狭窄的肛门、肛管或直肠，示指不能通过，局部可扪及僵硬的瘢痕弹性差或无弹性。内镜检查可见狭窄的肠腔及瘢痕。

对手指及内镜检查不能通过狭窄部位的患者应行钡灌肠或碘油灌肠检查，以了解狭窄的范围、程度及形态。如环形狭窄、X线表现呈哑铃状，管形狭窄者呈漏斗状，瓣形狭窄者呈缺损状。对直肠粘膜及肛管皮肤外肿块压迫所致狭窄，可作肛管或直肠内超声检查，可以鉴别是囊性还是实质性，有的可鉴别是良、恶性，以及肿块浸润肠壁的深度及范围。

狭窄疑是肿瘤所致时，应作活检。活检判断良恶性肿瘤所致的狭窄十分重要，应加重视。一般良性狭窄多呈环形，局部硬而光滑，肿瘤所致的狭窄一般多不规则，粘膜破坏、溃疡形成、组织质地脆，指套带血等表现。可疑性病者应做血清梅毒试验，冷凝集试验。对疑特异性感染如阿米巴痢疾、菌痢、结核、血吸虫病等，应作涂片、细菌培养及活组织检查。

五 鉴别诊断

肛门直肠的狭窄首先应鉴别是良性狭窄还是恶性狭窄，是先天性还是某种疾病或外伤的并发症或后遗症。一般先天性肛门直肠狭窄多见于新生儿;炎症引起的多有腹泻、粘液血便史;肛门部感染引起的，多有肛周疼痛、流脓、发热等肛周感染的病史;外伤或手术引起的、有外伤或手术史，有以上明确病史的一般均不难鉴别，需要鉴别的是一些病史及症状不太明确的肛门直肠狭窄的患者，如肿瘤、慢性腹泻及性病性淋巴肉芽肿等。

1、直肠癌 直肠癌引起的狭窄排粪困难多呈进行性加重，多有血便或粘液血便，大便次数增多，肛门下坠感等。而早期直肠癌上述症状均不明显，可能偶尔出现便血等症状。故引起直肠狭窄的直肠癌多属晚期。直肠远端癌，一般通过直肠指诊均可扪到肿块、凹凸不平、质地中等偏硬，肿块侵犯肠壁1周或几乎1周，指套多带粘液及血。直肠近端的癌应用乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查，可见肿瘤高低不平、糜烂、出血、质地脆、触之易出血，肿瘤可侵犯肠壁1周或4/5周等不同周径、肠腔狭窄，镜不能通过，活检一般均可明确诊断。

直肠癌术后吻合口癌复发及吻合口过小所致的狭窄应加以鉴别，前者直肠指检吻合口多可扪及肿块或溃疡，指套带血。后者吻合口虽小，但吻合口一周瘢痕均匀一致，有轻度的僵硬感，但无肿块，作活检或CT检查可鉴别。

2、炎性肠病 炎性肠病指溃疡性结肠炎及克隆病，两者均可出现腹痛、腹泻、粘液血便、发热等临床表现，均可致肠腔狭窄或内瘘，其主要鉴别点如下：

(1)溃疡性结肠炎：病变多侵犯直肠及左半结肠，部分患者病变侵犯全结肠，病变呈连续性损害。急性期粘膜充血、水肿、粘膜血管纹理不清楚、有密集、细小浅表溃疡，溃疡直径多在0.1～0.3cm大小。严重者肠粘膜广泛糜烂、出血、密集浅表溃疡、粘膜质地脆，肠腔内有大量血液及粘液。溃疡性结肠炎愈合过程中可形成大量的息肉和大量的瘢痕导致直肠狭窄。

(2)克隆病：该病主要损害口腔至直肠的整个消化道，病变呈跳跃、节段性损害，有时可见2～3条纵行溃疡并列存在，有的溃疡纵横交错存在，溃疡边缘是增生的大量的肉芽组织，大体观呈鹅卵石铺路征。由于病变部位的增生、纤维化、瘢痕形成而形成狭窄，克隆病形成肠腔狭窄者占1/4。该病侵犯直肠者多在齿线以上，少数累及肛管，这种狭窄多呈管状，狭窄伴有脓肿或肛瘘存在者，应高度重视克隆病存在的可能。

(3)性病：主要以性病性淋巴肉芽肿多见，以女性多见，有不洁性交史。病变侵犯生殖器、直肠和腹股沟淋巴结，病毒感染。患者有排粪困难、里急后重、脓血便。病变多位于齿线上方，呈管状狭窄、质地硬、表面多光滑、色苍白，肛门口呈开放状。血清冷凝集试验及Freire试验阳性。

(4)肠结核：肠结核以结肠的回盲部多见，但少数肠结核也侵犯直肠、肛管。增生型肠结核由于结核肉芽组织极度增生，形成巨大的肿块而致肠管狭窄。溃疡型肠结核若与粘膜粘连，可牵拉或压迫肠管形成狭窄;溃疡愈合、纤维组织增生、瘢痕形成也可使肠管狭窄。检查：结核性肉芽组织有水肿、糜烂、出血、质地脆，大体观与克隆病的肉芽组织难以鉴别，故应活检借助于病理诊断。但肠结核患者除有腹泻外，还表现为潮湿、盗汗、消瘦等，抗结核治疗效果好。

六 治疗

肛门直肠狭窄患者中多数是由于外伤或手术引起，故在行肛门直肠手术时，预防肛门直肠的狭窄是极其重要的。如在行痔切除等手术时，应避免肛门皮肤切除过多，肠段切除在与肛管或直肠吻合时，选择吻合器应合适，不能过于偏小，以防吻合口狭窄。肛门直肠狭窄的治疗应根据良恶性的不同狭窄，采取不同的治疗方案。如恶性肿瘤所致的狭窄，应行肿瘤切除或根治术，或放射治疗、化疗等，如肿瘤不能切除，狭窄无法解除，并发有肠梗阻者，应行梗阻近端结肠造口等治疗。

肛门直肠良性狭窄的治疗主要以下方法：

1、保守治疗

(1)气囊扩张法：适用于直肠的环形狭窄，该方法容易掌握、疗效好。通过纤维乙状结肠镜或纤维结肠镜看见狭窄的腔后，从镜的活检管道内插入气囊控制器，扩张器通过狭窄的肠腔，将扩张器的气囊中部置于环形狭窄处，然后通过气囊连接管向气囊内充气，气囊膨大扩张狭窄的肠管。扩张持续10～15分钟，然后抽出气囊内的气体，退出扩张器及纤维肠镜。

(2)手指及金属器械扩张法：适用于肛管及直肠远端的扩张。此法简便易行。但操作中要轻柔，防止粗暴扩张，以防穿孔及肛管撕裂。扩张时间同前。

(3)理疗：局部电疗、热疗等可使瘢痕软化，使狭窄处扩张。

用上法治疗期间患者应多吃含纤维素高的食物，因成形大便有扩肛作用，以维持机械扩肛及理疗的效果。

2、手术治疗 适用于肛门直肠良性狭窄的患者。术前肠道准备与一般结、直肠手术的肠道准备相同。

(1)纵切横缝术：适用于不超过2cm的部分及环形肛管狭窄和远端直肠环形狭窄患者。

(2)Y-V肛门成形术：适用于齿线以下瘢痕呈半环形狭窄或肛门，肛管呈环形狭窄者。

(3)V-Y皮瓣肛管成形术：适用于肛管管性狭窄的患者。

(4)S形皮瓣肛管成形术：适用于较大的肛管环形狭窄。

(5)Z形皮瓣肛门成形术：适用于肛管环形狭窄瘢痕轻的患者。

(6)经骶尾直肠狭窄纵切横缝术：适用于中上段直肠狭窄患者。

(7)经腹直肠狭窄切除术：适用于直肠上段或中下段狭窄经上述治疗无效者。

术后处理：为了避免或减少术后切口的感染，一般术后禁食3天，输液、应用抗生素及对症处理，如大便稀、次数多可用复方樟脑酊5ml每天1～2次。3天后进流质饮食。大便后用1：10洁尔阴坐浴、换药。1周拆线。10天后开始扩张，每日1次或2--3次至痊愈。