回肠储袋肛管吻合术（IPAA）必读指南（上）

摘要：溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)属于炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)之一，是发生于结肠和直肠黏膜的慢性炎症性疾病。UC目前多侧重于内科治疗，而外科治疗也是UC治疗的重要手段。全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis，IPAA)是UC病人的首选手术方式。掌握该手术的策略与技术要点有助于提高手术成功率、降低手术并发症发生率、改善病人的预后以及提高病人的生活质量。

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)

是发生于结肠和直肠黏膜的慢性炎症性疾病，大部分UC病人通过内科治疗能够有效地控制病情，但仍有15％～30％的UC病人需要手术治疗。研究表明，高达10％的病人在确诊第1年内就需要进行择期或急诊手术。选择合适的手术时机对UC病人至关重要。美国国立住院病人资料库对UC病人手术时机的相关数据进行比较，统计住院≤3 d，3~6 d、6~11 d和11 d进行手术后的死亡情况，发现随着手术时间的推迟，其病死率逐渐增加。推延手术的时间可能导致生理储备恶化，使病人营养不良的状况进一步加重;不适当地延迟手术反而令病人失去最佳的手术治疗时机，减少病人的获益。

近年来国内UC病人呈明显增加趋势，2006年中国炎症性肠病协作组曾对全国11个地区23家医院的3100例UC病人进行回顾性研究，发现我国UC病人以轻度(35.4％)和中度(42.9％)为主，多以内科治疗，手术率仅占3％。邓卫萍等纳入1998年8月至2009年9月北京协和医院住院UC病人312例，其分析发现，住院UC病人手术率为10.9％，手术死亡率为5.9％;其中重度UC病人手术率为23.9％，高于国内其他报道的3.0％～17.9％，接近国外报道的30％。疾病严重程度高、病变范围广、对激素抵抗的UC病人，更需要进行手术治疗。不难看出，目前国内UC病人手术率较低。一般认为，通过手术可以治愈UC，降低医疗费用，术后并发症大多可以避免，术后生活质量也可以得到明显改善。因此，我国应该重视UC的手术治疗。

UC外科治疗有多种手术方式，其中全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis，IPAA)目前已成为UC的首选手术方式。IPAA术式由19世纪40年代采用的回肠肛管直接吻合术以及可控回肠造口术改良而来。为解决病人术后便频、紧迫感等排便功能障碍，Valiente和Bacon于1955年首次描述在实验动物上进行IPAA。他们对实验动物狗采用3种不同的方式构建储袋：一种是储袋的底部朝向头侧，一种是储袋的底部朝向尾侧，还有一种是构建3个肠袢的储袋。实施手术时遇到的最大困难是获取足够长度的回肠，长度不足使吻合口存在张力，从而导致吻合口漏的发生。尽管7只动物术后有5只死亡(3只死于吻合口漏，1只死于低钾血症，另1只死于腹膜炎)，存活的2只结果令人欣慰。在这2只动物中，成功构建了满意的储袋，完整保留了括约肌功能，排便次数减少以及大便性状由糊状变为成形，而且会阴刺激小。由于这种手术方式当时在动物上死亡率相当高，因而并没有在UC病人中开展。1969-1978年可控回肠造口术(continent ileostomy)是UC的主要手术方式，但其手术操作复杂、并发症发生率高，且有套叠松脱的可能。1978年英国伦敦圣马克医院的Parks首次报道了在病人身上应用S型储袋的IPAA并取得满意效果。此后，IPAA术式迅速取代可控回肠造口术并得以广泛应用，主要是因为其安全有效，并发症发生率和病死率均较低，分别为19％～27％和0.2％~0.4％。此外，IPAA采用末端回肠制作储袋并与肛管进行吻合，保留了肛门括约肌的功能以及保持了消化道的连续性，避免永久性造口，提高病人的生活质量，基本接近正常人。

一、UC手术适应证和时机

药物治疗无效的顽固性UC、激素依赖或不耐受以及在结肠炎基础上发生黏膜不典型增生或恶变的病人均是手术适应证。合并严重并发症或药物治疗无效的UC急性发作者通常需要急诊进行结肠全或次全切除术，然后分期行结直肠切除及回肠储袋肛管吻合术。2015年欧洲克罗恩病和溃疡性结肠炎组织(European Crohn's and Colitis Organisation，ECCO)共识强调了两个时间点，即第3天和第7天：重度UC主要治疗手段通常是静脉给予甲基强的松龙60 mg/d或氢化可的松100 mg，每天4次;判断静脉激素是否有效一般最好在使用后3d左右进行客观评估，在这个时候，对于激素效果欠佳的病人应该讨论手术的选择，对于未使用过硫唑嘌呤的病人，若不愿意手术，可以采用二线药物治疗，包括英夫利昔单抗和环孢素;在以上药物方案治疗7d后，如果临床情况仍然没有缓解，推荐手术切除结肠，进一步延长药物治疗时间不但不能给病人带来益处，反而会增加不可避免的手术的并发症。共识还强调，在治疗的整个过程当中，只要临床上需要调整药物方案，都应该请外科医生一起讨论。

可疑克罗恩病、肛门括约肌功能差或已切除肛门括约肌者为IPAA的禁忌证;而肥胖、急诊手术、使用类固醇药物以及可疑结肠炎的病人为IPAA的相对禁忌证[10]。对于有心理问题、情绪不稳定、积极性和依从性差的病人在适应储袋相关心理压力方面有一定困难，术前应该慎重评估。关于老年UC病人是否适合行IPAA，2014年美国结直肠外科医师协会规范工作组制定的溃疡性结肠炎手术治疗指南认为，全结肠切除术合并IPAA适用于老年UC病人，生理年龄不能单纯作为排除标准，更多需要考虑潜在的合并症以及病人的精神状态和肛门括约肌功能。

二、手术策略

2.1 急诊手术与择期手术的区别

根据病人不同疾病情况，手术选择可分为急诊手术和择期手术。急诊手术的主要目的是制止病情继续恶化，挽救生命;择期手术的目的是将病变肠段完全切除，以期治愈疾病。急诊手术常用于中毒性巨结肠、肠穿孔、暴发性UC和急性大出血的病人;择期手术用于大部分UC病人。急诊手术的病人病情危重，全身状况差，不能耐受范围较广的手术;择期手术的病人病情较轻，全身状况良好，能够耐受手术。急诊手术多采用三期手术，而择期手术多采用二期手术。

2.2 围手术期药物的使用

对于需行手术治疗的UC病人，外科医生比较关心的一个问题是病人术前的用药情况。UC病人常用的药物主要是5-氨基水扬酸制剂(5-ASA)、糖皮质激素、免疫抑制剂以及生物制剂等。多个研究表明糖皮质激素的使用能够增加UC病人术后并发症的发生率。一项纳入8260例CD病人和7235例UC病人的研究显示，尽管术前应用激素不增加UC病人的病死率(1.7％ vs. 2％)，但术后感染并发症(腹腔内感染、脓肿以及感染性休克)则明显增加(19.4％ vs. 15.6％)，此外，切口裂开(2.4％ vs. 1.1％)、术中输血率(9.8％ vs. 6％)、肠道手术后再次手术(9.1％ vs. 6.9％)以及深静脉血栓(5.4％ vs. 2％)发生率均有不同程度的升高;相对CD，术前应用激素还会增加UC病人术后肺栓塞的发生率(1.5％ vs. 0.4％)。研究表明，成人术前应用甲基强的松龙≥20 mg/d或与此剂量相当的其他糖皮质激素2个月是发生手术并发症的危险因素之一，其用药时间和用药剂量与术后感染、吻合口漏、静脉血栓、再手术率呈正相关;当每日泼尼松龙20 mg时术后主要并发症发生率增加5倍，而每日60

mg时则风险提高到18倍甚至更高。因此，如果能使用其他药物控制病情，术前应尽量减少糖皮质激素的用量或停用糖皮质激素治疗至少3个月，再进行手术治疗，能够有效避免糖皮质激素导致的众多手术并发症。需要注意的是，逐渐减量或停用糖皮质激素时不要延误手术治疗的时机，从而影响治疗效果。

5-ASA制剂如柳氮磺胺吡啶和美沙拉嗪等药物可在择期手术前1d停药，术后3d开始恢复药物治疗。术前应用嘌呤类免疫抑制剂、环孢素不增加手术并发症发生率，嘌呤类免疫抑制剂一般术前4周停用。有感染等并发症的病人，建议术前1周停用环孢素，术后需超过1周或等待手术切口完全愈合后再重新应用环孢素维持缓解，但停药可能导致疾病复发或加重。Afzali等在一项研究中对其中15例单独使用或联合使用甲氨蝶呤的病人与未使用的病人对比发现其并未增加术后并发症。虽然无明确证据表明甲氨蝶呤可增加术后并发症，但建议术前1周停用。

生物制剂抗肿瘤坏死因子-α(anti-tumor necrosis factor alpha，anti-TNF-α)的使用目前逐渐增多，其中英夫利昔单抗(infliximab，IFX)在临床上较为常用。IFX具有免疫抑制作用，可能增加术后感染风险，但目前尚存在一定的争议。Zittan等纳入758例UC病人(196例术前使用IFX，562例术前未使用IFX)进行研究发现，术前使用IFX并不会显著增加IPAA术后病人并发症的发生率：切口感染(14.8％ vs. 14.1％)、盆腔脓肿(19.9％ vs. 17.1％)、吻合口漏(13.2％ vs. 11.7％)、深静脉血栓(5.1％ vs. 4.1％)和肠梗阻(21.4％ vs. 16.4％)。其他一些研究也比较支持术前使用IFX对早期或晚期术后并发症并没有影响。此外，一些研究认为术前应用IFX会增加术后并发症的发生。Selvasekar等的研究首次展示anti-TNF-α对术后并发症具有不良影响，他们通过对301例行二期IPAA的UC病人(47例使用IFX)进行研究发现，IFX是术后感染并发症相关的惟一危险因子，经过IFX治疗的病人储袋相关并发症(19％ vs. 7％)及感染并发症(28％ vs. 10％)发生率均高于未经IFX治疗病人。Mor等对523例行IPAA病人进行回顾性研究发现术前使用IFX者术后感染性并发症升高13.8倍，因而主张使用三期手术。一项研究发现对于65岁以上的病人，经过IFX治疗的病人的严重感染以及病死率均会升高。2015年9月，美国克罗恩病和结肠炎基金会(CCFA)发布了关于炎症性肠病肠道手术前后anti-TNF-α抗体治疗的意见书指出，对于慢性UC病人，anti-TNF-α治疗可能增加术后并发症，尤其是对于二期IPAA，并且是一期IPAA的绝对禁忌证，而实施结肠次全切除术(或三期IPAA)是安全可行的。Selvaggi等在最近一项Meta分析中纳入了7项研究，其中162例术前使用生物制剂，468例作为对照，所有病人均初次进行IPAA，他们分析发现在初次实施IPAA的UC病人中，术前使用IFX会增加早期储袋相关并发症(OR=4.12;95％ CI，2.37~7.15;P0.001)和造口关闭后相关并发症(OR=2.27;95％ CI，1.27~4.05;P=0.005);此外，他们还对777例术前使用生物制剂(对照组2939例)但不考虑手术术式的UC病人进行分析时发现，术前使用生物制剂并不会增加术后并发症(OR=1.19;95％ CI，1.00~1.42;I2=46％)。2014年，美国结直肠外科医师协会规范工作组制定的溃疡性结肠炎手术治疗指南指出，术前应用IFX对术后并发症的影响目前尚无定论，仅限于观察性研究，这些研究选择的人群没有统一，同时缺乏并发症的统一定义。因此，需要更大规模、多中心、统一手术方式和并发症定义的研究来证实。

2.3 三期手术

三期手术多用于需要急诊手术或手术风险高的病人。进行三期手术时首先一期进行结肠次全切除和回肠末端造口，然后二期行残余结直肠切除和IPAA并行回肠转流性造口，最后三期进行造口还纳。三期手术策略在临床上能够提供时间以改善病人的营养状态，调整术前贫血情况以及避免系统性炎性反应。结肠次全切除术后如何处理直肠残端目前仍存在一定争议。一种做法是腹膜内直肠残端闭合，即在腹腔内直肠上段水平横断肠管，并进行Hartmann封闭，这种做法残留病变的肠段较短，但由于直肠腔内高压，残端容易出现破溃，形成盆腔脓肿，其发生率为3％～12％;另一种做法是将直肠乙状结肠残端放置于腹膜外，即在乙状结肠中远端水平横断肠管，然后将残留的直肠乙状结肠拖出置于腹膜外，把远端肠段作为一个单独造口由腹壁表面带出，即所谓的黏液瘘(mucous fistula)。这种做法能够降低盆腔脓肿并发症的发生率，文献报道其发生率为0~4％，并且有利于二期手术时盆腔的游离。Gu等对直肠残端处理这一问题进行了回顾性分析，研究纳入99例腹膜内放置和105例腹膜外放置的病人，发现二者术后总体并发症发生率、盆腔脓肿发生率以及住院时间、残端漏发生率差异均无统计学意义，腹膜外放置残端漏发生相对较多但症状较轻，腹膜内放置具有手术时间短、术中出血少和肠道恢复功能快的优势。

残留直肠可能发生多种残端相关并发症，如直肠残端漏、残端出血、盆腔感染、切口感染以及癌变等。残端漏会导致盆腔感染，一般可通过CT引导下经皮穿刺引流或使用抗生素进行治疗。如果残端漏只是发生在皮下，一般通过处理局部伤口即可。Pellino等通过直肠冲洗的方法治疗直肠残端引起的感染并发症，证明该方法病人耐受性好，能够避免二次造口，提高生活质量，尤其适合进行全直肠切除之前需要完全恢复的老年人。残留直肠出现恶化风险的比例为0~25％，尤其是在病程长、病变范围广以及切除结肠发现异常增生的病人。对于癌变风险高的病人，严格随访监控是非常必要的，以便早期发现并及时处理。笔者单位有2例病人出现残留直肠出血，1例经过介入栓塞好转，另一例经内镜止血后再次出现大出血，给予手术切除，完成储袋肛管吻合术。

2.4 二期手术

择期的IPAA通常分二期进行。首先一期进行全结直肠切除、构建储袋以及转流性回肠造口，然后二期进行造口还纳。与三期手术相比，二期手术避免多一次手术，住院时间更短，麻醉药物使用更少，造口还纳更早。近期一项关于改良二期IPAA(先进行结肠次全切除和回肠造口，接着进行直肠切除和无转流性造口的IPAA)的研究表明，与传统二期手术相比，改良二期手术的吻合口漏发生率显著减少。

2.5 一期手术

目前，有人认为符合一定条件的UC病人行IPAA时可以不进行预防性造口，直接进行一期的IPAA。有研究表明，相对其他结直肠手术，IPAA病人转流性造口关闭后术后肠梗阻发生率以及30 d内再住院率都更高。另外有研究认为，符合一定标准的病人，行IPAA时不进行转流性造口不会增加储袋失败率，也不会影响生活质量。有研究发现对于无术中并发症或技术困难，并且无吻合口漏风险如贫血(血红蛋白135 mg/L)、营养不良(白蛋白35 mg/L)和长期使用激素(使用强的松≥20 mg超过3个月)病史的病人，行IPAA时可不做预防性造口；另外，在病人总费用包括IPAA、造口还纳和并发症处理费用方面，造口组比无造口组高25％。一般来说，进行一期IPAA的病人通常更年轻、更健康、无肥胖、不伴有贫血或低蛋白血症，未使用或低剂量使用免疫抑制剂以及手术过程顺利，术中失血少、储袋血供好、吻合口无张力并且吻合完整。