如何实现支气管哮喘的治疗目标

支气管哮喘是呼吸道慢性变应性炎症性疾患，其发病率及患病率不断上升。由于气道反应性升高和接触过敏原，患者反复出现发作性喘息、胸闷、咳嗽和夜间憋醒，严重影响患者的生活质量和工作，增加医疗花费。重度或危重哮喘发作救治不当还可引起哮喘死亡。

全球哮喘防治创议提出的哮喘防治目标为：

（1）有效控制哮喘症状并维持最轻症状，甚至无任何症状；

（2）防止哮喘急性加重；

（3）尽可能使肺功能维持在接近正常水平；

（4）保持正常活动（包括运动）的能力；

（5）防止发生不可逆的气流受限；

（6）避免哮喘药物的不良反应；

（7）防止哮喘死亡，降低哮喘病死率。

哮喘防治效果欠佳的原因主要包括哮喘诊断不足、治疗不当和患者的依从性差。为了提高哮喘的疗效，实现GINA提出的治疗目标，必须重视哮喘的预防治疗。其中正确使用吸入糖皮质激素、ICS合并吸入长效b激动剂、ICS合并茶碱类药物和ICS合并白三烯受体修饰剂至关重要。

1、ICS

ICS是目前为止控制气道炎症最有效的药物，可调控靶细胞的转录，抑制多种炎性细胞的活化和炎性因子的生成和释放，减少微血管的渗漏，提高b受体的敏感性，进而预防气道的重塑。可供选择的品种有丙酸倍氯米松、布地奈德和氟替卡松,以定量气雾剂、干粉剂或溶液吸入。

2、ICS加LABA

如前所述，ICS是目前为止控制气道炎症最有效的药物，而LABA则是最强的支气管扩张药，LABA还可抑制肥大细胞释放组织胺等炎性介质，减少血浆渗出和抑制感觉神经兴奋而具有辅助抗炎作用。两种药物作用于哮喘发病的不同环节，具有互补的作用。此外，ICS通过增加基因转录而使b-受体向上调节，防止b-受体激动剂过度刺激引起的b-受体失敏。由于b-受体有一定的储备，ICS不大可能增强LABA的支气管扩张作用，但可增加其它抗哮喘作用。LABA则可通过增加细胞核内糖皮质激素受体的浓度而加强 ICS抑制气道炎症的作用。因此，ICS和LABA具有相互协同和加强作用。目前临床应用的LABA包括沙美特罗和氟莫特罗。前者具有高度亲脂性，可弥散进入细胞膜，并在细胞膜内横向扩散至b2受体位置，这一过程耗时30分钟以上，故沙美特罗起效较其它b2激动剂缓慢。沙美特罗扩散到位后，其侧链与b2受体的外位点结合，使沙美特罗被固定，其作用时间不受剂量的影响。氟莫特罗则具有中度亲脂性，进入细胞膜后在细胞膜内形成储存池，然后不断从膜中滤出与b2受体的活性位点结合而发挥作用，给药剂量决定了作用强度和作用时间，具有长效和速效的特点。

ICS加LABA虽可显著改善哮喘控制率，但仍有部分患者按需使用SABA和哮喘急性加重。哮喘症状加重的病理基础为气道慢性炎症加重，SABA虽可快速舒张支气管平滑肌，缓解哮喘症状，但因没有抗炎作用，过度依赖SABA可能使气道炎症进一步发展而导致哮喘急性加重。

3、ICS加茶碱类

茶碱用于哮喘的治疗历史悠久，它不仅具有长而持续的支气管舒张作用，在相对低的血浆浓度时还有抑制炎症和免疫调节作用。茶碱可干扰炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子的活性及其引起的气道高反应性、减少白介素II的释放和抑制中性粒细胞在气道内聚集。轻、中度哮喘患者吸入低剂量ICS不能控制症状时，也可加用缓释茶碱，提高哮喘的控制率。

4、ICS加白三烯受体修饰剂

扎鲁司特和孟鲁司特分别通过抑制白三烯的合成和拮抗其受体而发挥抗哮喘作用。低剂量ICS加孟鲁司特与单用低剂量ICS相比，可显著改善肺功能、减轻日间哮喘症状和夜间憋醒次数。但在慢性持续哮喘患ICS加用孟鲁司特在无哮喘天数、肺功能、每日SABA使用次数和每周夜间憋醒次数均不及ICS加LABA。由于其独特的作用机制，白三烯受体修饰剂在某些类型的哮喘，如阿司匹林过敏性哮喘、运动性哮喘及过敏性哮喘合并过敏性鼻炎患者可能有更好的疗效。

5、提高患者对哮喘的认识和依从性

许多研究表明，哮喘治疗失败的另一重要原因是患者对哮喘病的认识不足和依从性差。具体表现是：

（1）没有认识到哮喘是呼吸道慢性疾病，象高血压病和糖尿病一样需长期用药，过早的停药和间断用药常导致哮喘反复发作；

（2）对病情的严重性估计不足，没有及时增加治疗药物或剂量，导致哮喘急性加重；

（3）不知道ICS和口服激素不良反应有明显的不同，恐惧ICS，过度依赖SABA控制症状，结果掩盖病情导致哮喘重度发作和出现SABA的严重不良反应。

（4）不能正确使用各种吸入装置，使吸入治疗的疗效不能充分体现。因此，医务人员应加强对病人的指导，与患者进行良好的沟通并建立良好的协作关系，共同实现哮喘的防治目标。