小肝癌治疗模式及疗效比较

会上，来自中国香港玛丽医院的潘冬平教授及金厄姆(Kingham)博士对小肝癌的治疗模式提出了一些值得我们思考的见解。他们介绍，由于缺少比较小肝癌各种不同治疗手段疗效的随机研究数据，它们就像苹果、橙子和梨一样不可直接进行比较。以下根据会上公布的研究结果，讨论分析小肝癌各种治疗方式的疗效。

肝移植

肝移植的适应证包括肝恶性疾病及潜在肝实质疾病，并且不受肝功能限制，但受到肿瘤范围(大小和数目，按米兰标准)及供体数量的限制。对采用不同入选指标肝移植效果的分析结果显示，入选标准严格(UNOS分期为T2期)患者的肝移植效果更好，肝移植是合并肝硬化者的最佳选择;但如果等待肝源时间6个月，那么疾病可能进展，从而使患者失去肝移植的机会，而且其治疗效果也可能并不优于手术切除，最好将其退出肝移植名单。

沙阿(Shah)等针对手术与肝移植治疗小肝癌(米兰标准)的疗效进行了比较，结果发现，手术切除(121例)与肝移植(140例)对患者生存无显著影响，然而，当按照等待肝源时间 4个月进行分组时，接受肝移植患者(64例)的生存优于手术切除者(121例)。

手术切除

手术切除是小肝癌最有效的治疗方式，与肝移植相比，其临床应用更广泛，且对肿瘤大小或邻近血管无特别限制，若有足够的肝储备，则肿瘤可获完全切除。但是，手术多受患者肝功能和肿瘤范围的限制，其对仅局限于肝单叶的单发肿瘤、肝功能正常或几乎正常者的效果较好，但不能忽视残留肝的储备功能。手术治疗小肝癌的问题主要集中于以下几方面。

术后死亡的可能原因

患者术后死亡的常见原因包括：功能储备不充分的肝脏，再生修复到正常的时间较慢或缺如;合并门脉高压者，切除时有大出血的风险;切除范围大造成的肝性脑病，增加门脉血流造成肝失代偿，腹水，静脉曲张出血;肝衰竭引起的并发症等。

手术切除的病例选择

多发病灶提示存在与原发肿瘤同步的肝内转移，传统上为手术的禁忌证。一般这类人群的手术后复发率高，预后差(5年生存率25％)，但选择适宜病例可改善治疗结果。曾有报道显示，由于降低大范围手术切除的比例，患者术后并发症稍有增加，但输血量减少，死亡率明显降低。

改善手术切除效果

可改善手术效果的因素包括选择肿瘤范围适宜的病例、术前充分评价患者肝功能及提高手术技巧等。此外，采用保留肝实质的策略，术前进行经皮门静脉栓塞处理，增大正常肝叶的体积从而提高叶段切除比例，减少肝衰竭风险等也可能降低患者的手术死亡率。

有研究针对不同切除模式对≤5 cm的单发局限性肝癌的疗效进行了探讨。结果显示，肿瘤切除边缘较宽者(≥2 cm)的5年生存率显著优于肿瘤切除边缘较窄者(1 cm)，分别为75％和49％(P=0.008)。而且随访结果显示，与切除边缘较宽者相比，切除边缘窄者的切缘复发比例较高(30％对0)。

曾有研究结果提示，对于准备行右叶切除的小肝癌患者，术前门脉栓塞可显著改善有慢性肝病患者的肝衰竭发生率(7％对50％，P=0.01)和住院时间(13±4天对30±15天，P=0.0002)。

消融及其与手术的比较

对于经皮RFA或微波消融而言，肿瘤大小(5 cm)、位置(大血管及其外周区域邻近其他结构)、肿瘤负荷大(多发病灶)等因素限制了其疗效。另外，研究者经短期随访发现，消融不充分而伴随的并发症也会造成患者死亡。

2005年，米利尔(Mulier)统计报告了对4424例肝癌患者行RFA的疗效。对肿瘤局部复发影响因素进行分析的结果显示，随着肿瘤的增大，其复发率提高，而且位于肝被膜下或邻近大血管的肿瘤，其复发率也会显著升高。

此外，还有两项随机对照研究[黄(Huang)，2005;陈(Chen)，2006]结果提示，RFA与手术治疗小肝癌的疗效相似。但其他研究表明手术的无复发生存更佳。2010年Huang等报告，对符合米兰标准的小肝癌行RFA或手术治疗后的结果显示，手术组的5年无复发生存率(51％对 29％，P=0.017)和5年生存率(76％对55％，P=0.001)均优于RFA组。

小结

对于小肝癌，三种治疗手段(肝移植、手术、消融)均可获得一定的疗效。其中，RFA是3 cm肿瘤的一线治疗;手术是较大肿瘤的最有效治疗方法，适用于最大数量的人群，复发后可行肝移植，有一定的优势;而肝移植是肝硬化进展或肿瘤病灶多发者的最佳治疗选择。

小贴士

小肝癌定义: 美国器官共享联合网络(UNOS)T2期标准：单发肿瘤(2～5 cm)或2～3个肿瘤(最大肿瘤 3 cm)。 米兰标准：单发肿瘤(≤5 cm)或≤3个肿瘤(每个肿瘤≤3 cm)，无血管侵犯。