房间隔缺损应该注意什么

应用封堵器内科介入治疗房间隔缺损已有20余年历史，技术成熟、应用广泛，但是均需X线透视下完成。为避免X线辐射和造影剂对医患的损伤，我们结合内科介入治疗和经胸房间隔缺损封堵的技术，完全依赖食道超声的引导和监测，封堵房间隔缺损。取得满意疗效。

资料和方法

研究对象 自2011年10月至2103年6月我们完成26例食道超声引导经皮房间隔缺损封堵术，男10例，女16例，年龄3-70岁，平均(32±13.5)岁，体重14.5-76公斤，平均(43±15.5)公斤。均为继发孔型中央型。上缘和下腔缘均大于8mm，均无合并其他心脏畸形，无严重肺动脉高压，无重度瓣膜返流。有2例合并心房颤动。

应用仪器 飞利浦E33 彩色多普勒超声诊断仪 食道超声探头S7-37.

操作方法 所有患者均经股静脉穿刺，超声监测下，将右心导管置入右房，沿右心导管置入硬引导钢丝，带内芯的输送鞘管的顶端折出约30度的弯曲度，超声监测下沿硬引导钢丝置入输送鞘管至右房。退出输送鞘管的内芯，将封堵器送至输送鞘管的顶端，超声可清晰显示封堵器，此时封堵器的位置既是输送鞘管的顶端，超声实时监测下输送鞘管的顶端通过房间隔缺损进入左房，打开左伞盘，并使封堵器腰部紧贴缺损处，回撤鞘管，打开右伞盘。此过程利用食道超声监测：封堵器是否固定，有无残余分流，房室瓣功能，冠状静脉窦是否受影响，各方面状况良好时方可撤除鞘管。

讨论

房间隔缺损是最常见的先心病之一。目前房间隔缺损主要的治疗方法为X线透视下的内科介入治疗、体外循环手术修补。内科介入治疗创伤小，无瘢痕，恢复快，得到广泛推广应用。仅部分巨大房缺、下腔型、上腔型和原发孔型房缺需体外循环修补。近年来我们在山东省立医院李红昕教授帮助下开展了经胸房间隔缺损封堵。取得满意疗效。此方法虽然避免了体外循环，伤口微小。却仍有手术瘢痕，并且需要打开胸腔。

受内科介入治疗方法的启示，结合我们200余例房间隔缺损经胸封堵的经验。选择较小的周边边缘良好的中央型房缺，非X线监测下以食道超声引导经皮房间隔缺损封堵。取得满意疗效。

非X线监测下食道超声引导经皮房间隔缺损封堵，完全保留了内科介入治疗的无伤口的优势，又避免了X线辐射和造影剂对医患的损伤。随着该技术的熟练，适应症逐渐扩大，目前我们做的最小年龄为3岁，最大的房缺直径为24mm。

非X线监测下食道超声引导下经皮房缺封间隔缺堵术的初步经验为：

1 、严格掌握适应症：对于外科医生来讲，一旦封堵伞脱落，我们可立刻改体外循环手术，这是我们敢于探索和尝试新技术的可靠支撑。可是我们同时具有经胸封堵房缺的技术，经胸封堵房缺的适应症比内科介入治疗的要宽。因此我们的经皮房间隔缺损封堵的适应症相对较严格，也就是说，一旦感觉经皮封堵不可靠，我们马上经胸封堵。因为避免体外循环才是最主要的微创目标。我们经皮房间隔缺损封堵术的适应证为：房缺直径小于25mm，同时上缘和下腔缘大于8mm，无合并心内畸形的中央型单孔房缺。

2、 此项技术的关键点是安全建立自股静脉穿刺点至右心房的通路。X光透视下可观察导丝和鞘管行进的全程，从而最大限度避免了对血管、沿途重要脏器和心脏的损伤。以超声观测和引导导丝和鞘管行进的全程是不可能的。因此我们用右心导管送入右心房，食道超声可以观测到右心导管进入右心房，右心导管是软的，不易造成副损伤，然后沿右心导管置入引导钢丝，最后输送鞘管沿引导钢丝送入右心房，封堵器推送至鞘管顶端后，在超声上显示非常清晰。一般我们会把左伞盘稍释放一点，使鞘管头端成蘑菇状，作为鞘管顶端的标志，从而避免损伤心房壁。

3 、输送鞘管的头端弯曲成30度角，当输送鞘管的头端进入右心房后通过旋转和推送鞘管，就可调整到正确的方向通过房间隔缺损。

4 、左伞盘打开后，超声引导下将封堵器的腰部拉进房缺，紧贴房缺边缘，此时分流消失，拉紧封堵器的同时回撤鞘管，释放右伞盘。此时封堵器和房间隔平面成角，仔细观察下腔缘和上缘是否夹在伞盘中，推送、回拉封堵器感觉是否牢固，满意后释放封堵器，释放时封堵器从和房间隔平面成角，迅速弹回至平行的位置。

综上所述，食道超声引导下经皮房间隔缺损封堵术，既避免X线损伤，又没有瘢痕，有其特殊优势。随着开展数量增加和经验积累，相信其适应证还会扩大。