内镜下确实能彻底切除消化道早癌吗

随着内镜技术的不断发展，内镜下的切除技术也在与时俱进，EMR已经开展多年，ESD(内镜粘膜下剥离术)国外已经开展十余年，技术成熟并规范化，在国内近几年才崭露头角。对于早癌不开刀内镜下能切干净吗?不光是非医务对此有疑问，即便是行医多年的老大夫对此也心存疑虑。每个人都有这样的疑虑是正常的，源于我们对于癌性肿瘤的恐惧心理以及认知不足，开始时我们也有同样的疑虑，这是自然的，故此部分患者宁愿放弃内镜微创治疗，选择创伤更大的外科手术。

如何才能打消人们对微创治疗早期癌的疑虑?

我们做足了系统工作，从癌的病理生理、国内外诊断治疗标准及规范;参加在国内举行的相关国际、国内会议了解国际最新进展;观摩学习;委派专人学习;动物实验最后临床应用。技术操作由易到难，逐步开展。

早癌是指粘膜内癌和粘膜下层的癌，不论有无淋巴结转移。内镜下治疗的只是其中一部分，是除外淋巴结转移的粘膜内癌，在日本包括粘膜下层的微小浸润。1996年东京国家癌中心医院研究1000例粘膜内早期胃癌外科切除术的患者后，提出这种类型的早期胃癌淋巴结转移风险非常低，没有必要行外科根治手术加淋巴结清扫术。2000年Gotoda等检查了5265例行胃切除加淋巴结清扫术的早期胃癌患者，仅2.3％的患者出现局部淋巴结转移。在这些病变中，淋巴结转移和低分化、印戒征、淋巴管浸润、病变大于3cm伴浅表溃疡相关。侵及粘膜下层的患者有18％出现淋巴结转移。但病变小于3cm伴粘膜下浸润小于500um，组织学提示高分化或中分化，没有淋巴管浸润的病例显示没有淋巴结转移。日本胃癌协会制定ESD适应症包括了粘膜内癌和粘膜下微小浸润(sm1)。结直肠粘膜内肿瘤没有淋巴结转移，粘膜下浸润深度小于1000um淋巴结转移风险极低，在日本被定为ESD适应症。

教授提出ESD的绝对适应症为上皮层(m1)、固有层(m2)病变，因其几乎没有淋巴结转移，粘膜肌层(m3)、粘膜下浅层(sm1)为相对适应症，需要考虑分化程度、淋巴结转移及淋巴管浸润情况。我们参考病理科的意见，目前掌握的标准较严格，浸润深度掌握在m1和m2，侵及粘膜肌层就会和患者及家属沟通，追加手术或化疗。

ESD术前须行CT或超声内镜检查除外淋巴结除转移。边界的判定是ESD的第一步，对于胃部病变，尤其合并肠化生时边界判定较难，我们用放大胃镜放大后观察，结合染色，根据腺管开口的不同，可以观察到精确的病变边界，我们在边界外5mm左右标记，做环周切开时在标记点外侧做切开，切下来的标本要求标记点在标本上。

更为关键的是病理科的工作，我们切除的标本相对较大，最大长度是5cm，病理科每隔3mm做切片，需要做多块切片，每一块切片都细致观察，寻找病变最重、浸润最深的部位，还要判定边缘是否有残留，为我们提供最为准确的病理评估，用于指导我们下一步的工作。对有残留的病变需要最加手术或者化疗。

一般在术后1个月、3个月、6个月、1年复查，复查时我们用放大内镜观察，仔细寻找有不规则的腺管开口，在可疑部位取活检。

对癌的畏惧让我们兢兢业业，做好每一个细节，每一步都不敢放松。严格的筛选病例，仔细的标记病变边界、严格的病理评估，术后严密随访，让我们可以非常有信心的说内镜下确实可以彻底的根治早癌。

做ESD之后，我们更加感觉到早癌诊断的重要，提高早癌的检出率是对我们提出的更高要求。应用染色内镜、NBI(电子染色)、放大内镜可以使我们发现病变，对可疑病变取活检，有助于我们能更多的发现早癌。为早癌的治疗奠定基础。