食管癌如何早诊早治

20世纪70年代光导纤维内镜问世，10年后电子内镜的应用，从影像诊断发展到内镜下可直接观察病灶的具体形态、大小、轮廓、色泽等实物像，还可以同时咬取组织进行病理学定性诊断；相继放大内镜及兼有内镜与超声检查两种性能为一体的超声内镜的应用，进一步扩大了内镜的功能，使食管癌及贲门癌诊断有了重大进步；特别是20世纪90年代发展起来的色素内镜技术，其中应用最多的是内镜下食管粘膜碘染色和指示性活检的综合技术，可将仅有色泽变化或粘膜表面微细形态改变而肉眼征象尚不明晰的癌前病变灶及早癌灶，经碘染色后清晰地显示出来，这是内镜早诊技术的一次突破，是一次质的提升，使诊断又跃升到一个新水平，为食管癌前病变及早期癌能够及早获得诊断和治疗奠定基础。

内镜对于贲门早期癌的诊断更有其独到之处，由于贲门部解剖结构及功能的特点，导致贲门小弯侧偏后壁（时钟10～2点方位）是贲门癌的高发部位，此部位正是被短而粗的胃左动脉及其分支与后腹膜形成的胃锚（gastric anchor）紧紧地栓固在后腹壁上，贲门小弯侧肌层较大弯侧薄弱，粘膜层厚薄仅3mm，此处又是受到食团的机械冲击力最大的部位。据王国清教授报道的420例及河北医科大学第四医院的231例贲门早癌病例中，75％发生在贲门小弯侧偏后壁处；再结合贲门早期癌内镜下的糜烂、充血、出血、粗糙等征象，采取针对性地对此部位进行内镜细查、精查，是目前发现和诊断贲门早癌的重要举措。而且是在一次内镜检查中，同时完成了食管癌和贲门癌两大癌瘤的检查，一举两得。

关于内镜碘染色技术用于早诊的原理，早在1964年河北医科大学的李文镇和高国栋通过对食管手术标本进行碘染色研究，发现食管粘膜鳞状上皮细胞在癌变过程中糖原消耗量的变化与粘膜着色程度密切相关，癌变后糖原消耗殆尽，粘膜呈不着色，而正常粘膜着棕黑色，并指出碘染色技术有助于提高食管癌的早诊率。但并未引起重视。直到20世纪70年代日本一些学者将碘染色用于食管癌早诊，80年代王国清在中国食管癌高发现场对年龄40～65岁的3350人采用这项技术，共筛查出中、重度不典型增生和癌分别为8％～10％、3％～5％及4％～5％（早期癌占2/3），并引起国内学者们的关注。 郭晓青对336例并无吞咽症状病人而内镜检查发现食管粘膜粗糙或有色泽改变的部位，进行常规碘染色及病理检查，共检出中度不典型增生以上者104例，占28.5％，中及重度不典型增生61例，原位癌20例，粘膜癌23例，说明了食管粘膜碘染色技术的实用价值及拓展应用前景。然而，内镜检查费用高，又有一定痛苦，尚缺乏统一设计及大样本和多中心的临床对照研究，有待进一步规范化，发挥更大效益。

值得提出的是早在内镜问世之前，20世纪50年代沈琼研发的食管拉网细胞学检查，1961～1990年间在高发现场进行278 208人的检查，共筛查出食管癌及贲门癌3 693例，癌检出率为1.33％，其中早期癌1 999例，占40.59％，邵令方对其中204例早癌施手术治疗，术后5年及10年生存率分别高达 92.6％及71.6％的超常疗效，并对手术标本进行了系统病理学研究，揭示了早癌相关的一些重要的生物学特性。今天回顾食管拉网细胞学检查方法，虽然存在假阳性率高等一些不足，影响了继续推广应用。但却早在五十多年前开创了人类能够发现早期食管癌和贲门癌的有效方法，提供了认识和研究早癌的技术平台，大大促进了我国食管癌及贲门癌的防治进程，具有重要价值，所做出的历史贡献是肯定的。

20世纪80年代河北医科大学第四医院采用的吞咽中空金属球收集微量胃液进行潜血、pH、IgA、IgG的检测法及90年代秦德兴与王国清采用吞咽隐血珠检测胃液潜血法，曾在高发现场作为人群的初筛手段。方法简便、安全、受检者依从性好，收到一定效果。但这两种方法均因假阳性率过高，1/10 000血液稀释度仍呈阳性反应等弊端而停用。但其采用微量体液的检测方法作为人群初筛手段的原创思路，值得重视。有必要进一步探究并开发一种能够有效浓缩初筛人群，减少内镜终筛人数的简易初筛方法，是当前人群筛查中亟待解决的重要课题。

20世纪80年代末，食管癌和胃癌的研究进入了分子水平，认为癌变是由于细胞内癌基因和抑癌基因改变的积累，并经过参与细胞周期调控、信号转导、细胞分化及凋亡等事件，干扰了细胞的正常分化和增殖而引发了癌的发生和发展。陆士新通过20余年研究认为：食管癌的发生和发展与C-myc、EGFr、int-2、Cyclin D等癌基因的激活和抑癌基因Rb、p53、MCC、APC、MTSI的缺失与突变有关。据报道相关的基因和分子标志物现已多达数十种。但是，由于基因之间呈集群调控规律和复杂的作用网络，至今尚未找到敏感性高、特异性强，能够用作分子预警和分子诊断的标志物，有待进一步探索。