前列腺炎的诊治指南

慢性前列腺炎(CP)是指前列腺在病原体或某些非感染因素作用下 ,患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。CP 尤其是非细菌性前列腺炎(NBP)发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。本病属于中医学“精浊”、“淋证”、“白浊”等范畴。长期的临床实践表明 ,中西医结合治疗本病有明显优势。

西医诊断

1、前列腺炎新的分类

Ⅰ型:即为急性前列腺炎(ABP) ,起病急 ,伴有持续和明显的下尿路感染症状 ,尿液中白细胞数量升高 ,血液和(或)尿液中的细菌培养阳性。Ⅱ型:即为慢性细菌性前列腺炎(CBP) ,有反复发作的下尿路感染症状 ,前列腺液( EPS)或精液或按摩后尿液(VB3)中白细胞数量升高 ,细菌培养结果阳性。

Ⅲ型:即为慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/ CPPS) ,相当于传统分类方法中的慢性非细菌性前列腺炎(CNP)和前列腺痛(PD) ,主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适 ,持续时间超过 3 个月 , EPS或精液或 VB3细菌培养阴性;

根据EPS或精液或 VB3 常规显微镜检查 ,该型又分为 ⅢA (炎症性 CPPS) 和 ⅢB 型 (非炎症性CPPS)两种亚型 ,即ⅢA患者的EPS或精液或 VB3中白细胞数量升, Ⅲ B 型患者的EPS或精液或VB3 中白细胞在正常范围。Ⅳ型:无症状性前列腺炎 ,无主观症状 ,仅在有关前列腺方面的检查时发现炎症证据。

2、临床症状

患者表现为不同程度的尿频、尿急、尿痛 ,尿不尽感 ,尿道灼热 ,于晨起、尿末或排便时尿道有少量白色分泌物流出;会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨上区、腰骶及肛周坠胀疼痛不适。还可有排尿等待、排尿无力、尿线变细或中断及排尿时间延长等。部分患者还可出现头晕、乏力、记忆力减退、性功能异常、射精不适或疼痛和精神郁抑等症状 ,在诊断慢性前列腺炎时 ,推荐应用NIH2CPSI进行症状评估。

NIH2CPSI主要包括三部分内容 ,有 9 个问题(0～43 分) 。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度 ,由问题 1～4 组成(0～21 分) ;第二部分为排尿症状 ,评估排尿不尽感和尿频的严重程度 ,由问题5～6 组成(0～10 分) ;第三部分评估对生活质量的影响 ,由问题 7～9 组成(0～12 分) 。

3、体格检查

(1)局部体检:检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾、精索等有无异常 ,有助于进行鉴别诊断。

(2)前列腺指诊:质地:腺体饱满 ,或软硬不匀 ,或有结节 ,或质地较硬;压痛:可有局限性压痛;大小:可轻度增大或正常。

4、实验室检查

4.1尿常规分析及尿沉渣检查

尿常规及尿沉渣检查是排除尿路感染和诊断前列腺炎的辅助方法。

4.2前列腺液( EPS)检查

EPS中 WBC数正常值 10个/ HP ,WBC≥10 个/ HP和卵磷脂小体消失或减少为异常。EPS中 WBC数量的多少尚有争议 ,但一般认为在 Ⅱ型、ⅢA 型前列腺炎患者 EPS中 WBC数增加 ,而 Ⅲ B 型则 WBC不增多。WBC计数与症状严重程度不一定相关。EPS中巨噬细胞的胞质内含有被吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分是前列腺炎的特有表现。

4.3病原学检查

当前列腺有细菌、霉菌及滴虫等病原体感染时 ,可在 EPS中检测出这些病原体。样本的采集方法有: (1)四杯法:VB 1 和 VB 2 为初段尿和中段尿 ,对尿道和膀胱感染有定位意义 ,VB 3 和 EPS定位前列腺。但因其操作复杂、耗时、费用高 ,一般较少采用。(2)推荐选用二杯法:只取前列腺按摩前中段尿(VB 2)和按摩后尿液(VB 3) ,可获得与四杯法相似结果。

5 、辅助检查

主要有B 超、尿流率、尿动力学、膀胱镜、尿道镜、 CT 和 MRI检查等。B 超检查可见前列腺回声不均匀 ,钙化 ,结石 ,腺管扩张 ,精囊改变 ,盆腔静脉充血改变等 ,但不推荐单一使用B 超检查结果作为诊断依据。上述各项辅助检查主要用于排除泌尿生殖系统以及盆腔脏器可能存在的其他疾病。

6、鉴别诊断

Ⅲ型前列腺炎需要与良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别。

中医辨证

1、基本病机

慢性前列腺炎的病机演变多认为湿热下注多出现在病变早期 ,中期多为湿热瘀阻 ,而后期多伴脾肾亏虚。湿、热、瘀、滞、虚贯穿在慢性前列腺炎不同阶段。

2、辨证分型

慢性前列腺炎的证型主要分为基本证型与复合证型。结合其他流行病学报道,充分说明了慢性前列腺炎的基本证型为:湿热下注、气滞血瘀、肝气郁结、肾阳亏虚 ,而复合证型为湿热瘀滞、肝肾阴虚。

2.1基本证型

2.1.1湿热下注

主症:小便灼热涩痛 ,尿频尿急。次症:尿黄短赤、尿后滴沥 ,小便白浊 ,阴囊潮湿 ,心烦口干 ,口臭脘痞。舌脉:舌苔黄腻 ,脉滑实或弦数。

2.1.2气滞血瘀

主症:会阴部、或外生殖器区、或下腹部、或耻骨上区、或腰骶及肛周疼痛 ,以上部位坠胀。次症:尿后滴沥 ,尿刺痛 ,小便淋漓不畅。舌脉:舌质黯或有瘀点、瘀斑 ,脉弦或涩。

2.1.3肝气郁结

主症: 会阴部、或外生殖器区、或下腹部、或耻骨上区、或腰骶及肛周坠胀不适 ,以上部位似痛非痛 ,精神抑郁。次症:小便淋漓不畅 ,胸闷善太息 ,性情急躁焦虑 ,疑病恐病。舌脉:舌淡红 ,脉弦。

2.1.4肾阳亏虚

主症:畏寒怕冷 ,腰膝　软或　痛。次症:尿后滴沥 ,精神萎靡 ,阳痿或性欲低下。舌脉:舌淡苔薄白 ,脉沉迟或无力。

2.2 复合证型

2.2.1湿热瘀滞

主症:尿频、尿急、尿痛 ,排尿困难 ,会阴、或肛门坠胀不适或疼痛 ,尿道口有乳白色分泌物。次症:尿不尽、尿有余沥、尿黄、尿道有灼热感;口苦口干 ,阴囊潮湿。舌脉:舌红 ,苔黄腻 ,脉弦数或弦滑。

2.2.2 肝肾阴虚

主症:腰膝　软或　痛 ,五心烦热 ,失眠多梦。次症:小便白浊如米泔样或短赤 ,遗精、早泄、性欲亢进或阳强。舌脉:舌红少苔 ,脉沉细或弦细。

2.3 其他证型 　、

寒凝肝脉、肝郁化火、肝郁脾虚、脾肾阳虚、中气亏虚等。可根据中医辨证要素积分法进行辨证。

治疗

治疗原则:慢性前列腺炎中医、中西医结合综合治疗主要以改善症状为目的。在辨病辨证个体化治疗的同时 ,关注患者的生活质量和纠正不良生活方式。

1、一般治疗

患者应戒酒 ,忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐 ,注意保暖 ,加强体育锻炼。应避免不洁性行为和频繁性兴奋 ,鼓励适度的性生活。热水坐浴有助于缓解疼痛症状 ,但未生育者要注意长期热水坐浴对睾丸生精功能的不良作用。规律的前列腺按摩治疗也可明显缓解患者的不适症状。生物反馈治疗对盆底会阴肌肉紧张、痉挛所引起的盆底、会阴部不适和疼痛也有良好的缓解作用。

2 、西药治疗

最常用的3种药物是抗生素、α 2受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药 ,其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。

2.1抗生素

目前 ,在治疗前列腺炎的临床实践中 ,最常用的一线药物是抗生素 ,但目前只发现约 5 ％的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。Ⅱ型:根据细菌培养结果选择前列腺腺体内药物浓度较高的敏感抗生素 ,常用的抗生素是氟喹诺酮类、磺胺类等药物,其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者 ,可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。

Ⅲ A型:抗生素治疗本病大多为经验性治疗 ,理论基础推测某些常规培养目前未能检测出的病原体导致了该型炎症的发生。因此 ,推荐先口服氟喹诺酮类抗生素 2～4 周 ,然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗 ,只有在患者的临床症状确实减轻时 ,才建议继续应用抗生素 ,推荐的总疗程为 4～6周。部分患者可能存在沙眼衣原体、解脲支原体或人型支原体等病原体感染 ,可以口服大环内酯类等抗生素治疗。

Ⅲ B 型:不推荐使用抗生素治疗。

2.2α 2受体阻滞剂

能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛 ,因而成为治疗 Ⅱ型或 Ⅲ型前列腺炎的基本药物。可根据患者的个体差异选择不同的α 2受体阻滞剂。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。 α 2受体阻滞剂可与抗生素合用治疗 ⅢA 型前列腺炎 ,合用疗程应在 6 周以上。

2.3非甾体抗炎镇痛药

是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药 ,其主要目的是缓解疼痛和不适。

3、其他药物

还可根据临床情况选用植物药、 M2受体阻滞剂、抗抑郁药及抗焦虑药等。

4、中医辨证论治

4.1湿热下注

治则:清热利湿。中西医结合思路: Ⅲ型可单用中药治疗 ,必要时可加用西药治疗。在辨证论治的前提下 ,可根据具体情况选用西药 ,以提高疗效 ,如当 VB 3细菌培养阳性时 ,推荐口服氟喹诺酮类抗生素治疗至少 4～6 周; ⅢA 型口服氟喹诺酮类抗生素 2～4周 ,患者的临床症状确有减轻时 ,才推荐继续抗生素治疗 ,总疗程为 4～6 周; Ⅲ B 型西药治疗还可根据需要选用α 2受体阻滞剂。

4.2气滞血瘀

治则:行气活血。..中西医结合思路:气滞血瘀证的辨证主症为疼痛 , Ⅲ型单用中药治疗 ,必要时可加用西药。可选用α 2受体阻滞剂与非甾体抗炎镇痛药。必要时可选用抗生素。

4.3肝气郁结

治则:疏肝解郁。中西医结合思路:本证型可以单用中药治疗 ,在精神症状较严重时 ,如焦虑、抑郁等 ,可根据临床需要选用抗抑郁药及抗焦虑药。适当选用α 2受体阻滞剂及非甾体类镇痛药有助于提高疗效。

4.4肾阳亏虚

治则:补肾壮阳。中西医结合治疗思路:以扶正祛邪治疗为主。

4.5湿热瘀滞

治则:清热利湿 ,化瘀止痛。中西医结合治疗思路: Ⅱ型可中西药并用 , Ⅲ型单用中药治疗 ,必要时可加用西药治疗。在辨证论治的前提下 ,如有明确感染者可选用氟喹诺酮类抗生素口服。还可根据临床需要选用α 2受体阻滞剂以及非甾体抗炎镇痛药。

4.6肝肾阴虚

治则:滋阴清热。

5、外治法

(1)中药保留灌肠:建议中药煎液 50～100 mL ,温度 37～38 ℃于睡前排便后保留灌肠。

(2)中药离子导入、中药坐浴、中药熏洗、中药贴敷也可取得疗效。

6、针刺治疗

针刺对慢性前列腺炎疼痛症状有较好的疗效。推荐选穴:中极、关元、气海,或取次、上　、中　、下　、会阴、会阳等穴交替治疗

7、物理治疗

7.1 热疗

主要利用多种物理方法所产生的热力作用 ,促进前列腺组织血液循环 ,有利于消除组织水肿、缓解盆底肌肉痉挛 ,有一定的缓解症状作用。经尿道、会阴途径应用微波、射频、激光等物理手段缺乏循证医学证据的支持。对于未婚及未生育者不推荐。

7.2 前列腺按摩

前列腺按摩可促进前列腺血液循环、腺体排空 ,促进引流 ,进而缓解慢性前列腺炎患者的症状 ,故推荐为 Ⅱ、Ⅲ型前列腺炎的辅助疗法 ,联合其他治疗可有效缩短病程。

健康教育

1 、心理因素

对于心理因素是否可以导致慢性前列腺炎的发病至今仍有争议 ,但是多数学者认为心理因素可以影响慢性前列腺炎的转归。而其与急性前列腺炎关系不大。

2、尿路感染

病原体感染是引起急性细菌性前列腺炎( Ⅰ型)及慢性细菌性前列腺炎( Ⅱ型)的主要原因 ,而尿路逆行感染是前列腺感染病原体的主要途径 ,研究发现性病后前列腺炎的发病率明显增高,说明尿路感染与前列腺炎发病关系密切。

3 、生活方式

流行病学病例对照研究 发现固定坐位体位、酗酒、长时间憋尿是慢性前列腺炎发病的危险因素。

4、中医保健

在辨证的前提下 ,前列腺炎患者的饮食多以清凉、清补之品为主。煎炒油炸、辛辣燥热之物宜禁忌或少食。气功锻练可改善症状 ,在医生的指导下 ,通过不同的功法 ,调息、调心、调身 ,最终达到强身健体、治病防病的目的。

慢性前列腺炎患者也应调畅情志 ,保持会阴部清洁卫生 ,避免不洁性行为 ,性生活要适度 ,久坐者应适度变换体位 ,饮酒要适量 ,适时排尿降低膀胱尿道压力等。同时采取其他干预危险因素的预防措施 ,如多饮水、勤锻炼 ,了解一些生理知识 ,少食辛辣刺激食物等 ,将有助于慢性前列腺炎的治疗 ,减轻慢性前列腺炎的症状和防止复发。