保留子宫的肌瘤微创手术

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20％-30％，越来越多的妇女更加重视子宫的生理功能以及身体的完整性，要求保留子宫的患者日益增多。至今为止，尚缺乏安全有效、复发率低的非手术治疗方法，因此子宫肌瘤仍以手术治疗为主。对于要求保留子宫的完整性、保留生育功能的患者，行肌瘤剔除术是目前最佳的治疗方法。微创手术，及腹腔镜、宫腔镜手术是最好的选择。

一、子宫肌瘤都需要手术吗？子宫肌瘤应考虑手术治疗：

1、月经过多伴贫血、肌瘤压迫引起的疼痛或排尿困难等；

2、肌瘤子宫超过妊娠3个月大小；

3、肌瘤生长迅速，有恶性变可能；

4、粘膜下肌瘤，特别是已脱出于宫颈口者；

5、肌瘤并发症，如蒂扭转、感染；

6、年轻不孕的肌瘤患者；

7、诊断未明，与卵巢肿瘤不能鉴别者。

子宫肌瘤的恶变率仅为0.5％-1％，所以，对于是否需要手术治疗、有否手术指征是值得妇科医生重视的问题。

二、腹腔镜下肌瘤剔除术

近20年来，随着腹腔镜手术器械的不断改进、缝合技术的提高，腹腔镜肌瘤剔除术正逐步成为经腹手术的替代手术方法。

腹腔镜子宫切除术的突出优点：

（1）腹部伤口小，肠道干扰少，术后伤口疼痛轻，住院时间短，康复迅速；

（2）手术视野清楚，有放大作用，能全面观察盆腹腔脏器病变；

（3）能安全进行盆腔粘连的分解及输卵管卵巢疾病同时处理。

腹腔镜肌瘤剔除术的具体适应证：

1、浆膜下或阔韧带子宫肌瘤；

2、小于3-4个中等大小（6cm以内）的肌壁间子宫肌瘤；

3、直径7-10cm的单发肌壁间子宫肌瘤。

台湾学者曾提出了腹腔镜下子宫血管阻断术（laparoscopic uterine artery coagulation， LUC）治疗子宫肌瘤，其治疗机理与子宫动脉栓塞术类似。与子宫动脉栓塞相比，腹腔镜下子宫血管阻断术的优点在于可以避免腹股沟血肿、盆腔其他血管误栓、暂时或持续性的卵巢功能衰竭以及放射线暴露等并发症的发生；并且术后疼痛轻、费用低；可以由妇科医生完成。

三、经阴道肌瘤剔除术

经阴道子宫肌瘤剔除术（日through vaginal myomectomy, TVM）治疗子宫肌瘤也具有其明显的优势：

1、腹部无瘢痕、腹腔干扰小、术后疼痛轻、恢复快；

2、无设备要求、医疗费用低。但阴式手术也存在一些缺点，如操作空间有限、难以同时处理附件。阴式手术尤其适于伴有子宫脱垂、阴道壁膨出的患者。

经阴道肌瘤剔除术（TVM）因阴式手术的操作空间受限，较为接受的适应证为：

1、不超过2个（最好单发）直径7cm的前后壁近子宫下段的或肌壁间子宫肌瘤；

2、浆膜下肌瘤；

3、宫颈肌瘤。同时要求阴道较宽松，无盆腔粘连、子宫活动度好。

四、宫腔镜肌瘤剔除术

目前宫腔镜肌瘤剔除已成为治疗粘膜下肌瘤的首选治疗方法。

目前较为接受的宫腔镜治疗肌瘤的适应证为：

子宫≤6周、肌瘤直径≤3cm且主要突向宫腔内。 宫腔镜手术的决定因素在于肌瘤位于肌层内的深度。对于大于3cm、肌瘤位于肌层部分50％时宫腔镜手术切除有一定困难，若无法一次切除，则需多次手术治疗。为防止子宫穿孔，通常需在腹腔镜监护下进行。

五、开腹子宫肌瘤剔除术

开腹肌瘤剔除术适应证最为广泛，适于所有年轻希望生育、具有手术指征的肌瘤患者。它不受肌瘤位置、大小和数目的限制，因此困难的、难以微创路径完成的子宫肌瘤剔除手术均为开腹子宫肌瘤剔除术的指征。

对于以下的几种情况一般即是直接开腹子宫肌瘤剔除术的适应证：

1、特殊部位肌瘤（如接近黏膜的肌瘤）;

2、多发肌瘤（多于5个），子宫体积大于孕12周的子宫肌瘤；

3、以及各种途径剔除术后复发的肌瘤；

4、合并子宫内膜异位症等疑盆腔重症粘连者。

总之，子宫肌瘤作为一种常见的良性病变，对妇女健康的影响广泛，临床医生不能简单你的实施子宫切除手术，一劳永逸的解决问题。女性，无论生育与否，子宫都是她们的重要器官，关乎尊严与幸福。

因此临床医生还需要不断寻求更为有效、微创、低廉的治疗方法，剔除病患，保留子宫，维护女人完整的尊严。子宫肌瘤的手术方法的抉择，应依据患者个人情况、术者技能经验和所在医疗单位的设备条件而定，和患者术前进行良好的沟通，共同决策，不可偏颇。