干燥综合征的器官损伤-肝脏

原发性干燥综合征是一种以口眼干燥为主要临床表现的系统性自身免疫病，肝脏亦为其主要的受累脏器之一。文献报道该病导致肝脏损伤的发生率为5-35％不等。目前，pSS所致的肝损伤逐渐受到重视。

肝损伤的诊断标准：①丙氨酸转氨酶（ALT）40U/L；②天冬氨酸转氨酶（AST）40U/L；③总胆红素（TBIL）18.8mol/L、直接胆红素（DBIL）5.9mol/L；④碱性磷酸酶（AKP）90U/L；⑤转肽酶（r-GT）40U/L。以上五项中至少两项异常，并除外药物、感染、溶血、肌炎或肝胆肿瘤等因素。

SS患者肝脏受累的发病机制尚不清楚，普遍认为是由淋巴细胞和浆细胞对肝汇管区的浸润，引起体液免疫和细胞免疫的异常，释放各种炎性介质造成组织炎症和破坏，可能与遗传、性别、病程、自身抗体、T细胞的功能和调节有关。自身免疫性肝损伤和干燥综合征的病理过程相似，分别是肝脏的导管上皮和唾液腺导管上皮的免疫炎症和淋巴细胞浸润。Abraham等的研究显示，两种疾病的起源均是于导管和上皮细胞不适当的表达II型HLA分子。而浸润肝脏导管和唾液腺上皮的淋巴均为CD4阳性T细胞。pSS患者过强的免疫炎症随着病程的延长逐渐导致肝脏的损伤。

我总结了2004年1月-2008年2月我院明确诊断pSS的144例住院病例，分析其肝损伤的临床和实验室特点。149例pSS患者中17例患者出现肝脏损伤，占11.4％。肝损伤患者均为女性，平均年龄为54.9±13.5岁，平均病程为13.7±10.5年，其中10例诊断为自身免疫性肝炎，7例诊断为原发性胆汁淤积性肝硬化。

SS患者的临床表现各异，17例肝脏受累患者中8例以肝脏相关疾患首诊，可表现为黄疸、恶心纳差、腹胀、肝区不适、腹水、上消化道出血、肝脾大等非特异症状，而口眼干燥和腮腺肿大表现不明显，也极少同时伴有关节炎、双下肢紫癜等症状。干燥综合征很可能通过某种机制如M2型线粒体抗体等，造成肝脏的特异性损伤。临床研究显示，14-18％PBC和AIH患者合并类风湿关节炎及干燥综合征等自身免疫病，本研究中17例肝损伤患者中在诊断之前均出现了肝脏酶学的改变，临床应重视原因不明的转氨酶升高患者，进行免疫性疾病和免疫性肝病的诊断和鉴别。

排除了药物、肝炎病毒和普通感染的影响后研究发现，患者病程越长，并发肝损伤的几率越大，血清高球蛋白水平也是肝脏自身免疫性损伤的独立危险因素。因此，及时的对pSS进行早期诊断和早期治疗，应用免疫抑制剂改善患者过高的免疫球蛋白，纠正B细胞的亢进可能对预防肝损伤有一定的指导意义。

此外，我们比较了合并肝损伤和无肝损伤患者血清异常情况，显示M2型线粒体抗体IgG、高球蛋白血症及IgG、IgM的升高在有肝损伤患者明显高于无肝损伤患者，这种免疫异常与肝损伤似乎是平行的，提示了免疫干预治疗对于减少肝脏并发症的意义。M2型线粒体抗体在有肝脏损伤的患者也明显增多，显示该抗体不仅是血清标志性抗体，而且对疾病的进展有一定的预测功能。国外对于M2型线粒体抗体阳性患者的5年的随访研究显示，M2线粒体抗体阳性的患者会逐步出现自身免疫性肝损伤，但是否为其致病因素之一尚需进一步研究。

熊去氧胆酸通过刺激受损的肝细胞分泌胆汁酸和竞争性抑制回肠对内源性疏水性胆汁酸盐的吸收，从而使熊去氧胆酸成为血清和胆汁中的主要胆汁酸，通过竞争性取代细胞膜和细胞器上的毒性胆汁酸分子，阻止毒性胆汁酸对肝细胞和胆管细胞的直接损害，并通过与膜非极性结构域结合，维持膜极性的稳定和组织疏水性胆汁酸对膜的损害。尽管熊去氧胆酸是目前治疗PBC的首选药，但大多数学者认为其对早期PBC疗效好，对晚期疗效差。当TBIL大于34.2mol/L时，可选用糖皮质激素和/或免疫抑制剂改善病情。我科对16例干燥综合征合并肝损的患者维持应用熊去氧胆酸，已应用1-4年，肝脏的酶学异常基本得以纠正，临床症状也得到很大的改善。因此熊去氧胆酸对自身免疫性肝病的治疗是有效的，该药还需继续扩大临床应用和随访患者以明确。