冠心病合并瓣膜病治疗策略

就病因学而论，西方国家以退行性变为主，尤其在主动脉瓣疾病和二尖瓣关闭不全患者中尤其如此。风湿性疾病在我国瓣膜病患者中仍占据较大比例。瓣膜病患者的实际生存率远低于理论生存率，合并冠心病是原因之一。

以主动脉瓣疾病为例，合并冠心病合并冠心病。瓣膜病和冠心病之间在病理生理上的相互作用复杂，当心脏瓣膜疾病患者合并冠状动脉病变时，常常使病情加重或相互掩盖症状。即使有些患者无明显症状，也常需对冠状动脉病变进行外科处理，以扭转这两种疾病的联合病理生理改变，维护围手术期病理生理的稳定，改善术后远期效果。

合并冠心病不仅导致瓣膜病患者的自然生存率下降，也显著增加瓣膜手术的死亡率。反过来，合并瓣膜病同样增加冠心病患者的自然死亡率和搭桥手术的死亡率。根据全美胸心外科医师协会的调查。尽管冠心病合并瓣膜病并不少见，且显著增加患者的死亡率和手术风险，但缺乏随机对照临床试验比较此类特殊患者的最佳血运重建治疗策略，指南也较少涉及。

PCI能否用于合并瓣膜病的冠心病患者血运重建治疗，所有指南均未涉及。但由于同期施行冠状动脉搭桥和心脏瓣膜手术，步骤多、操作复杂、手术时间长，手术早期病死率仍较高，因此有学者对这一治疗策略提出质疑。2005年美国学者Byrne等提出了杂交技术(Hybrid Approach)的概念，即将PCI与微创瓣膜手术相结合。首先通过内科PCI的方法治疗冠心病，然后对仍需要行瓣膜手术的患者在PCI术后1周内行微创瓣膜手术。该技术因为创伤小，其手术死亡率明显低于传统的搭桥联合瓣膜手术，尤其适合心脏瓣膜病合并冠心病的高危患者，如急性心肌梗死或心源性休克。但PCI对复杂冠心病的远期疗效和微创瓣膜手术在部分瓣膜病患者中应用的局限性导致杂交手术无法普遍采用。

人类对疾病的认识是一个不断深入的过程，随着现代科学技术的发展，越来越多的疾病从无法治疗到能够治疗，从创伤性治疗到微创甚至无创性治疗。新近，微创性介入治疗成为瓣膜病外科手术治疗的有益补充，也为合并瓣膜病的冠心病患者血运重建提供了新的选择。

经皮主动脉瓣置入术(TAVI)是近来研发的新兴心脏介入技术，全世界已有50000多例患者接受了TAVI治疗。TAVI所用的瓣膜支架研发已经历三代。目前第三代的代表性产品主要有两种：一种为Cribier-Edwards生物瓣；另一种为CoreValve生物瓣。TAVI最常用的置入途径包括经股动脉法及经心尖法。

上世纪90年代由意大利外科医生Otavio Alfieri在修复二尖瓣过程中，首先采用把二尖前叶中部与后叶中部缝合的手术方法，将二尖瓣形成一个有双口的瓣膜。这一修补方法，给我们一个启示，是否可以经皮使用某种方法将二尖瓣的前叶与后叶在中间缝合或者夹住，类似于外科手术，但是创伤却小得多。近年来，经皮二尖瓣缘对缘瓣膜成形术(MitraClip)在临床上广泛使用，全世界已完成了约9000例MitraClip术。

总之，近年来随着在心脏瓣膜病治疗领域的重要进展，虽然很多的新技术还处在初始的应用阶段，但毋庸置疑，经导管瓣膜治疗的前景广阔，越来越多国内患者将从中获益。而这一技术的进步，将为合并瓣膜病的冠心病患者的血运重建提供更多、更安全、更微创的选择。