男性不育症概述

男性不育症是指夫妻婚后有正常性生活，未采用任何避孕措施，由于男方原因而致妻子不受孕者。鉴于正常夫妻婚后不避孕，1年内约有80％、2年内约有90％可实现妊娠，所以以前曾经把婚后同居时间限定为2年。后来世界卫生组织将男性不育症的婚后同居时限定义为1年，借以提倡对不育症进行早期诊治。如果夫妻婚后1年未孕，应积极到医院进行咨询和检查。

男性不育症根据临床表现分为绝对不育和相对不育;根据病程可分为原发不育和继发不育。不育症是一种常见病，据世界卫生组织估计,在育龄期约有8％的夫妇患有不育的疾患，据此推算全世界约有5000万—8000万人患有不育问题，并且呈逐年增加趋势。其中男性原因导致不育比例一般不低于50％，说明男性和女性一样，在不育的疾患中,具有同等重要的地位，在不育症的诊治中，应对夫妻双方作为一个整体予以考虑。

一、病因

男性不育症的病因，由于作者不同，可有多种分类法。经简化后，一般可分为三大类。

1、睾丸前原因

睾丸前病变：指男性性腺轴系睾丸以上部位的病变，主要为下丘脑和垂体的病变，即所谓内分泌性不育。如Kallmann综合征，青春期延迟症，垂体性巨人症、侏儒症等。临床表现为垂体功能减退，FSH和LH(或单独LH)及血清睾酮浓度低下。生精功能障碍，睾丸小而软，缺乏第二性征或出现阳萎。

(1)卡尔曼氏综合征和特发性低促性腺激素性性腺机能低下症:卡尔曼氏综合征(Kallmann syndrome)为低促性腺激素性性腺机能低下的一种综合征,伴有或不伴有嗅觉障碍, 具有促性腺激素释放激素(GnRH)分泌障碍所致的性腺功能低下的临床表现,由于患者均有睾丸功能低下,表现为性器官,第二性征发育不良及不育。

(2)高催乳素血症:由各种原因引起机体内催乳素增多,如下丘脑和垂体疾患,某些内分泌疾患如原发性甲状腺机能低减,药物如雌激素,西米替丁也可引起血催乳素增高,还有一些内科疾病如肝硬变,慢性肾衰等,或引起下丘脑催乳素释放抑制因子减少,或引起垂体催乳素分泌亢进等,而导致高催乳素血症,女性可发生闭经与不孕;

而对男性催乳素可影响男性下丘脑-垂体-睾丸生殖性腺轴的功能,其作用几乎涉及男性生殖的各个环节,高催乳素血症可导致男性性发育延迟,性欲减退,勃起功能障碍,精液减少,甚至无精而不育。少数患者还可表现为泌乳,乳房发育等。睾丸前病变大多是可以治疗的。

2、睾丸原因

睾丸部位病变，是引起不育的主要病变，包括：遗传性病变，如克氏征，Y染色体微缺失;先天性病变如：隐睾，感染性病变如睾丸炎;血管性病变如睾丸扭转，精索静脉曲张以及免疫性及原因不明的特发性病变。此类疾患除精索静脉曲张外，大多没有太好的治疗方法。

（1）克氏综合征

克氏综合征(Klinefelter's syndrone)是临床上非梗阻无精子症中,最常见的病因,也称为先天性曲细精管发育不全,其发病率约为男性人口的0.2％,在576个男性活婴中,约有1例,其典型的临床表现是,小而硬的睾丸,男子乳腺发育和无精子症。克氏征是染色体数目畸变引起的疾病,表现为较之正常多出一条以上的X染色体，其典型的核型是47,XXY。

（2）隐睾

隐睾或称睾丸下降不全是男性不育常见的病因，可表现为单侧隐睾和双侧隐睾。隐睾发生的原因目前尚不十分清楚,可能引起睾丸下降不全有多方面的因素,由于睾丸下降受内分泌激素的调节,因此内分泌异常如促性腺激素及睾酮分泌不足,则可能引起隐睾,所以下丘脑-垂体障碍患者,雄激素合成障碍的患者易伴有隐睾,此外解剖学异常以及腹部压力下降(如梨状腹综合征)亦可为隐睾的原因。

隐睾约占男性不育患者的8.5％。这是由于隐睾睾丸长期处于温度高于阴囊的腹部腹股沟部,影响了睾丸的正常发育,并产生一系列的病理变化.据一份78例隐睾睾丸病理性检查的资料表明,28％表现为中等度的功能低下,60％为唯支持细胞综合征或生精停滞。病人的精液检查可为无精子症,少精子症,少弱精症等。

除不育外,隐睾睾丸容易癌变,有人统计599例隐睾患者中,28％发生了睾丸肿瘤,隐睾患者罹患睾丸肿瘤的可能性,为正常人的4-5倍。

（3）精索静脉曲张

多见于青壮年,其发病率为10-15％,而在不育男子中可达40％左右,80-98％的精索静脉曲张发生于左侧,双侧为20％,而右侧仅为2％。

精索静脉曲张在男性不育病因,仍不十分清楚,可能与下列因素有关：由于血液返流和淤滞,使阴囊内温度上升,引起睾丸曲细精管萎缩,影响了精子的生成,其次有毒物质及血液滞留,引起睾丸血流动力学改变,使睾丸缺血缺氧,同时也干扰了睾丸间质细胞内分泌功能,这些不良影响,也波及到附睾,使得附睾的功能也下降,因为左侧与右侧的精索蔓状静脉丛有丰富交通支,所以一侧的病变,也会影响到对侧,而使双侧睾丸附睾同时受损。

本症部分病人因不育而就诊,其精液检查可为无精子症,少精子症,弱精子症，体检可见患者病侧阴囊下垂,并可触到呈蚯蚓团块状的曲张静脉,平卧则消失或缩小,若平卧后,曲张的静脉无变化,应考虑由于腹部肿瘤压迫所致的症状性精索静脉曲张之可能。精索静脉曲张诊断容易,但要注意只有精索静脉曲张伴有精液异常,才可认为是不育的原因。

二、男性不育的诊断

1、病史采集

与临床其它疾病一样,病史采集对不育症的诊断具有十分重要的作用,非其它方法能够代替的,应予充分重视。在估测不育时间时,应注意排除避孕时间。对患者的婚姻史性病史的询问不仅要细致,而且要注意方式。注意环境因素对患者的影响如高温,放射线接触以及不良的生活习惯如酗酒吸烟等。既往史如腮腺炎,隐睾及疝手术史也应注意.为了避免病史的遗漏,可以参考有关资料,制定一个采集病史的提纲及病历格式,是非常有用的。

2、体格检查

首先要注意患者的全身情况，营养,体型, 第二性征及外生殖器发育，有无性腺机能减退的征象,嗅觉有无减退与缺失 ,生殖系统的检查,尤应重视,应仔细检查患者的外阴,阴囊,睾丸,附睾,前列腺,精囊。

睾丸容积是个重要指标,在一定程度上,可以反映睾丸的功能,目前多采用睾丸容积测量计,来比测睾丸容积,我国学者测定国人正常男性睾丸容积平均为19.8±3.3毫升,若睾丸小于11毫升则为异常,另外睾丸硬度估测也很重要,由于在睾丸容积硬度检查中,容易受阴囊厚薄及室内温度的影响,需要检查者的小心细致和经验。

此外，附睾,输精管,阴囊以及前列腺精囊的的检查,亦十分重要,例如输精管先天性畸形--输精管缺如,大多通过体格检查而被发现的。

3、实验室检查

(1)精液常规检查：精液检查是估测男性生育能力,最重要,最实用的检查,在几十种有关生殖的实验室检查中,无疑地以精液常规检查最为重要,它是诊断男性不育,判断一个献精者的精液质量以决定取舍的主要检测项目,在大多数有关生殖及计划生育的科学研究中,多是以精液参数,作为一个金标准,分析实验的结果,探讨与其的相关性。

但是精液常规检查有一定的局限性,有时并不能对男性的生育能力作出正确客观的判断,在检测中有较大的误差,因此要注意检验中的质量控制，有时需结合其它的检测,综合分析才能作出正确的判断。

(2)生殖内分泌激素测定:主要检测血FSH(促卵素),LH(黄体生成素),T(睾酮),PRL(催乳素)等激素的水平,而籍以了解,下丘脑-垂体-睾丸性腺轴系的功能状态,对临床诊断有一定价值。如:FSH,LH下降为低促性腺激素性性腺机能低下,表明病变在下丘脑或垂体.

而FSH,LH升高,为高促性腺激素性性腺机能低下,表明病变在睾丸.若PRL升高,为高催乳血征,病变在垂体如垂体肿瘤。由于FSH,LH,PRL这些激素呈脉冲式的分泌,因而应多次或两次测定,当中间隔15-20分钟,以保证结果的准确。

4、特殊性检查

(1)输精管、精囊造影术:输精管精囊造影是一个损伤性检查,不仅可给病人带来痛苦,而且检查中的不慎操作甚至可引起输精管梗阻,因而应严格选择适应症。

(2)睾丸活检:除精液分析外,睾丸活检可能是男性不育症最重要的检查手段.通过睾丸活检,可以了解睾丸病理变化,精子发生状况,明确病变部位,进行定量组织学分析,评估预后.

(3)B型超声及多普勒检查：在泌尿男生殖系的检查诊断上具有非常重要的用途和价值，可用于精索静脉曲张，阴囊内容，前列腺精囊的检查，可运用梗阻性无精子症的诊断等，B超检查具有无创性，简单方便和可重复性，而为诊断提供重要信息，且相对价廉。