甲状腺结节及分化型甲状腺癌知识简介
1.甲状腺结节的患病率
甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，由于甲状腺结节可以没有任何临床症状，故在生活中常常被忽略。触诊（即用手摸）获得的甲状腺结节患病率约3％~7％，B超检查获得的甲状腺结节的患病率约20％~76％；而在甲状腺结节中，约5％~15％为恶性，即甲状腺癌。
2.甲状腺结节的临床表现
大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现，如甲亢可有易饥、多食、消瘦，性情改变，心跳加快，突眼等症状和体征，甲减可以出现懒言少语，记忆力减退、皮肤粘液性水肿等症状和体征。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸困难、吞咽困难等压迫症状。
以下病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素：
①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史：③有甲状腺癌的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）：⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。
3.甲状腺癌的发病率变化
国内外文献报道均显示甲状腺癌的发病率逐年升高。美国2012 年甲状腺癌预期新发病例较1982 年增加了4.99 倍，以甲状腺乳头状癌增长为主；从2000 年不属于最常见10 大恶性肿瘤，至2010 年已排在女性恶性肿瘤的第5 位；1999 ～ 2008 年期间全美甲状腺癌发病率男性年均增长6.2％，女性年均增长7.3％。国内数据显示甲状腺癌发病率增长幅度与美国基本接近；甲状腺癌中增长最快且占新发病例数最多的是甲状腺乳头状癌。上海市女性甲状腺癌新发病人数由2000 年第10 位，至2010年上升至女性恶性肿瘤第5 位，占比为6.02％；在所有现患恶性肿瘤患者中，甲状腺癌占女性恶性肿瘤病人数第3 位（7.74％），男性占第10 位（2.73％）。北京市女性甲状腺癌由2001 年排恶性肿瘤的第10位上升至2011 年的第5 位，是发病率上升最快的女性恶性肿瘤，每年增长14.2％，9 年间增长了225.2％。1981~2006年期间天津市城市居民PTC的发病率增加了5.7倍；女性TC的发病率年均增长3.1％，增长速度在女性所有恶性肿瘤中位居第2位。1988~2009年期间杭州市萧山区TC的发病率呈显著上升趋势，女性尤其明显，2009年女性TC的发病率达23.81/10万，占女性恶性肿瘤发病人数的7.66％，位居女性恶性肿瘤发病率的第3位。
4. 甲状腺癌的病因学
迄今为止，甲状腺癌的发病原因不明，可能与以下因素有关：
(1）放射性损伤
放射性因素是迄今为止甲状腺癌唯一明确的危险因素。用x射线照射实验鼠的甲状腺，能促使动物发生甲状腺癌。对切尔诺贝利核泄露事件的流行病学调查证实，受辐射地区的甲状腺癌发病率明显升高。放射线因素的致癌效应呈年龄和剂量相关，接受辐射时的年龄越小，甲状腺癌的发病危险度就越大。儿童时期遭受辐射，将显著增加甲状腺癌发病率，成人接受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见。一般认为，从患者接受照射到甲状腺癌发病的潜伏期至少5-10年。
(2） 碘与甲状腺癌
有研究指出，缺碘和高碘地区的甲状腺癌发生率高于碘正常地区。缺碘地区的滤泡状癌及未分化癌发病率高，而高碘地区的乳头状癌发病率高，未分化癌减少。缺碘合并辐射因素可导致甲状腺癌的发生率更高且预后更差。
(3） TSH（促甲状腺激素）刺激
TSH作用于甲状腺滤泡上皮细胞的TSH受体，通过激活cAMP依赖性蛋白激酶信号传导系统，引起滤泡细胞增生，长期慢性的TSH刺激是甲状腺癌的致病因素之一。当正常甲状腺滤泡细胞因各种原因遭受破坏，如辐射、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等，甲状腺激素分泌降低，此时TSH分泌反馈性增多，增加患甲状腺癌风险。
(4） 内分泌因素
女性甲状腺癌的发病率是男性的3倍，因此，女性激素与甲状腺癌的关系广受关注。随着内源性雌激素分泌的增加，10岁以上女性甲状腺癌的发病率逐渐增加。临床上也有口服避孕药、高龄初产妇等高雌激素浓度的患者甲状腺癌患病率增加的报道。
(5） 遗传因素
研究证实，散发性乳头状癌患者的一级亲属中，甲状腺癌的发病率比普通人群高4-6倍。约5～10％甲状腺髓样癌有明显的家族史，已发现大约25％的髓样癌属于常染色体显性遗传病。除此以外，甲状腺癌还可以作为某些家族性综合征得一部分出现，如：家族性腺瘤性息肉病，加德纳氏综合征，考登病，Werner综合征。
(6） 其他因素
有研究认为，成人肥胖可能增加40％患甲状腺癌的风险。近年来，多溴联苯醚的危害广受关注，这种溴化阻燃剂被广泛添加于塑料制品中，又极易从产品中逸散出来，它具有与甲状腺素（T4）相似的化学结构，能扰乱成年期和发育期哺乳动物的甲状腺系统，使T4代谢紊乱。接触多溴联苯醚等多环芳烃类物质，可能导致甲状腺癌发病危险增加。
总之，甲状腺癌的病因较多，个体化差异大，还有待进一步研究。
5.甲状腺癌的分类：
甲状腺癌根据组织来源及分化程度可分为：
（1）乳头状癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC），属低度恶性的肿瘤，是甲状腺癌中最常见的病理类型，约占甲状腺癌的70％-85％，占分化型甲状腺癌的85％-90％。
（2）滤泡型癌（follicular thyroid carcinoma,FTC）也属低度恶性的肿瘤，但恶性程度稍高于PTC。约占甲状腺癌的10％-15％
其中PTC及FTC分化程度较高，又称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma ，DTC），约占甲状腺癌的90％，其治疗效果好。
（3）髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）属于中等恶性。来源于甲状腺滤泡旁C细胞，占甲状腺癌的3％-8％。可以通过颈淋巴结及血循环转移。由于不是来源于甲状腺滤泡细胞，无摄碘功能，因此131I治疗无效，同时对放化疗效果差。
（4）未分化癌（undifferentiated thyroid carcinoma，UDTC）属于高度恶性，是TC中预后最差的。约占TC的1.3％-9.8％。中位生存时间一般为6月-8月。多见于老年患者。发展迅速，很快发生肺及全身转移。其中部分为DTC去分化而来，又称间变癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）。
6.甲状腺结节的诊疗要点
所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平，必要时根据检查结果予以干预。文献报道，甲状腺结节患者如TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于TSH水平升高者。
高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，所有甲状腺结节患者均应行甲状腺及颈部淋巴结超声检查。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性。最常见的甲状腺癌的超声征象有：低回声、边界不清、砂砾样钙化、血供丰富等等。
细针穿刺抽吸活检（FNAB）是术前评估甲状腺结节良恶性的敏感度及特异度最高的方法。超声引导下FNAB可提高取材成功率及诊断准确率。但是，FNAC不能鉴别甲状腺滤泡瘤及甲状腺滤泡癌。
7.甲状腺乳头状癌的治疗
目前甲状腺乳头状癌的治疗主要为手术治疗、术后TSH抑制治疗及术后选择性131I治疗。
手术治疗包括甲状腺的切除及颈淋巴结清扫。DTC行甲状腺切除的手术方式主要包括全/近甲状腺切除术和甲状腺侧叶（或加峡部）切除。
甲状腺全切适应证：
（符合以下任一条）
(1）年龄15或45岁
(2）肿瘤100px
(3） 多癌灶，尤其是双侧癌灶
(4） 甲状腺外浸润
(5） 已知远处转移
(6） 颈部淋巴结转移
(7） 病理分型为侵袭性亚型
(8）有BRAF基因突变。
甲状腺侧叶（或加峡部）切除适应证：
（符合以下全部情况）
(1） 局限于一侧腺叶内的单发PTC
(2） 原发灶25px p=
(3） 无童年期头颈部放射史
(4） 无颈部淋巴结转移及远处转移
(5） 对侧腺叶内无结节
(6）非侵袭性亚型
(7）复发危险度低
关于淋巴结清扫，尤其是是否行选择性颈部淋巴结清扫目前还存有争议。
国内目前的处理方式是常规同期行患侧中央区淋巴结清扫（患侧气管旁、气管前、喉前），根据淋巴结转移情况决定是否行对侧中央区淋巴结清扫。
对于颈侧区淋巴结，目前国际国内的观点是一致的，若无临床或病理阳性淋巴结，则不行进一步的颈部淋巴结清扫。
8.甲状腺微小乳头状癌（PTMC）
甲状腺微小乳头状癌是指肿瘤直径小于10mm的甲状腺乳头状癌。相当一部分微小甲状腺乳头状癌处于临床静止状态，不发展也不消失，尤其是5mm的病灶；但临床也发现极少部分微小乳头状癌表现为侵袭性的生长方式，伴有局部及远处转移；有文献报道BRAF基因突变阳性的甲状腺微小乳头状癌患者预后较阴性者差。对于微小甲状腺乳头状癌目前较统一的处理方式：若无远处转移，且无甲状腺外浸润，BRAF基因突变检测阴性，无甲状腺癌高危因素的患者可行患侧叶切除，术后不需要行131I治疗。
9.手术并发症：
DTC手术的并发症包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。国外数据显示甲状腺全切除术后喉返神经损伤率为4.3％，双侧喉返神经损伤率为0.6％（其中半数患者行气管切开），有症状的低钙血症发生率为14.0％（永久性低钙血症为2.2％），术后出血发生率为8.0％，切口感染率为0.4％。手术并发症的发生率与术者经验有关。
9.DTC术后口服甲状腺素
甲状腺全切术后的患者均需终生服用甲状腺素，文献报道甲状腺全切后其主要功能-即合成甲状腺激素可完全通过口服左旋甲状腺素替代，至于是否还有其他不可预知的影响目前研究极少，尚不明确。DTC术后TSH抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度。有以下两方面的作用：一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长。TSH抑制治疗用药首选左旋甲状腺素（L-T4，商品名为优甲乐或雷替斯），要求清晨空腹顿服。从国外及国内多年经验来看，生理剂量的左旋甲状腺素几乎没有副作用，是安全可靠的。
10.DTC术后的131I治疗
由于DTC对放化疗不敏感，但对131I治疗有效。131I治疗包含两个层次：一是采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织，简称131I清甲：二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称131I清灶。总体来说，除所有癌灶均1 cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外均可考虑131I清甲治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。131I治疗是DTC术后治疗的重要手段之一，但并不是所有DTC患者都需要进行131I治疗，DTC患者手术后选择性的应用131I清甲治疗。
11.甲状腺乳头状癌的预后
甲状腺乳头状癌预后良好，文献报道，经规范治疗后PTC的5年生存率达95％ ，10年生存率达93％，20年生存率达90％。PTC的年龄、病灶最大径、甲状腺外侵润情况、淋巴结及远处转移转移状决定TNM分期，也是影响预后的重要因素。但PTC有较高的复发率，文献报道PTC术后40年累计复发率高达35％，术后第一个10年内复发机会高，占所有复发总数的2/3，复发病例约1/3死于PTC。故对于DTC这种长期生存率很高的恶性肿瘤，医生不仅关注死亡危险度，更应对患者进行复发危险度分层。
分化型甲状腺癌（DTC）的复发危险度分层
复发危险度组别
符合条件
低危组
符合以下全部条件者：
-无局部或远处转移
-所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除
-肿瘤没有侵犯周围组织
-肿瘤不是侵袭型的组织学亚型。并且没有血管侵犯
-如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取
中危组
符合以下任一条件者：
-初次手术后病理检查可存镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯
-有颈淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取
-肿瘤为侵袭型的组织学类型或有血管侵犯
高危组
符合以下任一条件者：
-肉眼下可见肿瘤侵犯周同组织或器官
-肿瘤未能完整切除，术中有残留
-伴有远处转移
-全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高
-有甲状腺癌家族史
