鱼鳞病的分类和解读

鱼鳞病是一种由角质细胞分化和表皮屏障功能异常的皮肤疾病，在临床上以全身皮肤鳞屑为特点。可分为获得性鱼鳞病及遗传性鱼鳞病，其中以遗传性鱼鳞病较为常见，其遗传模式多样，包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和X染色体-连锁遗传方式。

【病因】

按发病原因，鱼鳞病可分为遗传性和获得性两大类。遗传性鱼鳞病通常由角质细胞分化和表皮屏障功能相关基因突变引起。获得性鱼鳞病病因复杂多样，任何影响角质层形成和分解过程中关键代谢酶的活性的因素均可能导致获得性鱼鳞病的发生，特别是影响丝聚合蛋白的合成和代谢过程的因素，其中最为常见的为系统性恶性肿瘤，特别是霍奇金病。某些自身免疫性疾病，、HIV感染、营养缺乏、以及一些影响胆固醇代谢的药物也可引发获得性鱼鳞病。

一、 寻常型鱼鳞病

最常见的角化性疾病。患病率为1/250，以半显性遗传方式遗传，该病在杂合体患者中表现出不完全的外显率，在家系内和家系之间表现出不同的表型。

【发病机制】

在角质形成细胞终末分化阶段，丝聚合蛋白原(角质透明颗粒的主要蛋白)被分解为能够聚集角蛋白中间丝的丝聚合蛋白多肽，丝聚合蛋白原及角蛋白中间丝等交叉连接到角质细胞包膜，形成表皮屏障。在寻常型鱼鳞病中，由于基因突变导致丝聚合蛋白的减少或缺失，致使角质化过程异常。角质层粘附增加和鳞屑形成被认为是丝聚合蛋白分解代谢产物保水氨基酸缺乏所致。

【临床表现】

常在出生几个月后出现皮肤干燥及轻到中度的脱屑。也可见到幼童时期才发病的迟发性寻常型鱼鳞病患者，由于腹股沟和屈侧部位潮湿而无皮损。该病多累及小腿伸侧，鳞屑较大，中央固定周边翘起。常见皮纹加深。病情严重时，鳞屑可波及躯干、头皮、前额和面颊部位，可伴有瘙痒。此外，掌跖受累较明显，常导致足跟部皮沟加深或痛性皲裂。临床症状和严重程度取决于季节和气候，在夏季和湿度增加时减轻，在干燥和寒冷环境下加重。尽管寻常型鱼鳞病在儿童期逐渐进展，但通常随着年龄的增长有所改善。

寻常型鱼鳞病常伴毛周角化和异位三联征(哮喘、枯草热和异位性皮炎)，20％～50％的鱼鳞病患者伴有异位性皮炎，异位性皮炎可掩盖鱼鳞病身体屈侧无皮损的特点。

【鉴别诊断】

干性皮肤和轻度寻常型鱼鳞病之间的界限模煳，鉴别需依据主观经验。对于男性鱼鳞病患者，X-连锁鱼鳞病的鳞屑通常较大，颜色较黑，颈部和其他屈侧部位受累，母亲分娩时有迟产、滞产史，患有隐睾症及X连锁遗传特征，可以与寻常性鱼鳞病鉴别。生物化学、细胞遗传学(荧光原位杂交)或分子生物学检测可以排除类固醇硫酸酯酶缺乏。获得性鱼鳞病发病较晚，伴有营养不良、感染性疾病(如麻风病)、肿瘤(如淋巴瘤)或炎症性疾病(如肉瘤样病等)，容易鉴别。异位性皮炎可以单独发病。

【治疗】

治疗的目的是通过润肤剂和角质软化剂的持续应用使鳞屑减少，有证据表明含有神经酰胺的脂质乳膏治疗有效。含有尿素和角质松解剂的制剂如α-羟基酸、乳酸和水杨酸有效，须注意防止水杨酸中毒。局部应用维甲酸有效，但可引起皮肤刺激。维生素D类药物无效。系统使用阿维A或异维A有治疗效果，但副作用较明显。保湿清洁剂和保湿剂有助于治疗。

二、X-连锁鱼鳞病

全世界男性的发病率为1/2000～1/9500，由女性携带者遗传给下一代，呈X-连锁遗传模式，只有男性发病。

【发病机制】

在受累患者中，90％的患者在位于染色体Xp22.31上的类固醇硫酸酯酶(STS)基因完全缺失，导致类固醇硫酸酯酶活性减弱或完全缺失，10％的患者由该基因失活突变引起。类固醇硫酸酯酶和脱氢表雄酮硫酸酯水解异常，继而3-硫酸胆固醇在表皮中聚集。3-硫酸胆固醇升高可以抑制转谷酰胺酶-1，据此可以解释部分临床症状与板层状鱼鳞病重叠的原因。然而目前为止，该病确切的病理机制仍知之甚少。

【临床表现】

在受累的90％的男性患者中，X-连锁鱼鳞病在生后第一周出现，伴有轻度红皮病和全身鳞屑或大片透明鳞屑脱落。典型的粘附于皮肤上的大的、多角形、暗褐色鳞屑在婴儿后期出现，并对称分布于四肢、躯干和颈部。有时下肢鳞屑更大，呈浅灰色或白色。身体屈侧可受累或不受累，但颈部几乎常常受累。在幼童时期可见头皮稀薄鳞屑，随着成长而减少。除了耳前区外，掌跖和面部不受累，具有特征性。在夏季趋于好转，但与寻常性鱼鳞病不同，不能随年龄增长而减轻。

10％～50％的男性患者和一些女性携带者可出现无症状角膜混浊，其他的视觉异常比较罕见，如绿色色盲。受累的男性患者隐睾症的发生率增加20倍，与发育是睾丸下降不良无关，发展为睾丸癌和性腺功能减退的危险性增高。其他伴随症状如癫痫样发作、反应性心理障碍、幽门肥大、腹壁先天性缺陷和急性淋巴细胞白血病等较为罕见。虽然女性携带者类固醇硫酸酯酶活性减少了85％，但剩余的活性似乎足以防止皮损的出现。

【诊断】

实验室检查类固醇硫酸酯酶缺乏或STS基因缺失可以排除其他类型的鱼鳞病。临床上，寻常型鱼鳞病身体屈侧及颈部不受累，常伴掌跖皮皮纹增多及毛周角化症，可以X-连锁鱼鳞病鉴别。在连续Xp微缺失综合征的男性患者中，X-连锁隐性点状软骨发育不良或伴有嗅觉丧失的低促性腺激素性功能减退综合征(Kallmann综合征)的临床表现与X连锁鱼鳞病相似。伴性腺功能减退的鱼鳞病(鱼鳞病样红皮病侏儒综合征，Rud’s综合征)可能不是一种独立的病，但可能由X染色体短臂末端着丝粒的亚微缺失引起。与上述疾病进行鉴别诊断，核型分析，荧光原位杂交或微点阵分析对检测患者的X/Y染色体易位和X染色体缺失是必要的。

【治疗】

润肤剂(特别是丙二醇)，局部角质松解剂和维甲酸类药物单独或联合应用有效，而维生素D类药物疗效不满意且可引起皮肤刺激。通常不必系统应用维甲酸类药物。

三、板层性鱼鳞病

发病遍布全世界，估算其在成活新生儿中患病率是1/200000到1/300000之间，但在某些地区如挪威(1/91000)或近亲结合的群体还总可能更加普遍。该病通常具有遗传异质性，且在大部分家系中呈现常染色体隐性遗传特性，偶尔也会发现常染色体显性遗传。

【发病机制】

大部分LI患者是由于两个异源性TGM1基因均发生了突变，导致转谷氨酰胺酶-1的缺陷而致。转谷氨酰胺酶-1通过形成NE(谷氨酰基)赖氨酸异构肽来催化钙依赖性的蛋白交联，此酶分布在表皮上部的分化层，它促使大量结构蛋白相互交联而形成非水溶性蛋白包膜，也有利于脂质分子膜的形成，因此TGM1基因的病理性突变严重地破坏了角化和脱落的复杂过程。目前已报道的ABCA12的突变均分布在5个外显子(28-32)，这些外显子编码板层小体的ABC运载体中的第一个核苷酸结合区域，该部位对脂类基质以能量依赖方式进行跨膜运输起到重要作用。CYP4F22基因编码在脂氧合酶通路中发挥作用的细胞色素P450酶，最近发现，该基因突变与伴发掌纹增多的LI表型相关。目前仍有近一半的LI患者的病因尚不清楚。

【临床表现】

患者在出生时就明显表现出严重症状，而且一直持续终生。 大部分患儿在出生时被一层火棉胶膜包裹，伴隐性红皮病。在患儿出生后数周左右，火棉胶膜逐渐演变为泛发的大片鳞屑。LI典型皮损的特征为大片状、灰色的盘状鳞屑，呈镶嵌或树皮状，不伴或伴有轻微红皮病表现。鳞屑中央附着、边缘游离，从而易形成皮肤表面皲裂。泳衣鱼鳞病是板层状鱼鳞病的一种特殊表型(由TGM1基因发生的一种特殊突变导致)，患者表现为仅躯干和头皮受累，面部皮肤受紧张牵拉常导致睑外翻、唇外翻以及鼻部、耳廓软骨发育不良。严重的睑外翻还会引起睫毛脱落、结膜炎及继发于角膜炎的眼睑闭合不全等。紧张皮肤的牵拉、压迫还可以导致瘢痕性秃发，以头皮外周区域表现最为严重。发干正常但常被增厚的角质层包绕。掌跖角化的轻重程度不一，表现可从掌跖皮肤纹理加重至呈现严重的角质增厚伴裂口、皲裂。由甲板增厚所致的继发性甲营养不良及甲皱襞炎症引的甲纵嵴也并不少见。表皮内汗腺管的收缩可引发严重的热耐受不良，而且鳞屑的聚集还可导致外耳道闭塞，滋生细菌及反复发作性耳部感染。

【鉴别诊断】

新生儿期，此症在临床表现上与其他伴发火棉胶膜的先天性鱼鳞病表型有大量重叠，特别是CIE、自愈性火棉胶样儿及Sjö；gren-Larsson综合征。随着病程发展，LI表现出特征性的大片灰色的盘状鳞屑，睑外翻及无可辨认的红皮病等特点，故易于其他鱼鳞病相鉴别。

【治疗】

重症患儿常需要从幼童时期即开始以维甲酸类药物进行系统治疗。可以有效减轻过度角化及鳞屑的生成。治疗通常先从小剂量开始，根据病程和病情的轻重程度逐渐调整至最小有效剂量。治疗还有助于改善睑外翻，从而避免眼部并发症和眼睑外科重建手术。然而，若长期应用维甲酸类药物系统治疗，必须权衡考虑其潜在的毒性作用。在有严重脱屑及皮肤屏障功能损伤情况下需要局部治疗，通常禁用角质剥脱剂，因其有皮肤刺激性而且增加了全身吸收的危险性，对于儿童尤其如此。局部应用维生素D3的衍生物和他扎罗汀以及在基质中含乳酸和丙二醇成分的乳膏均有疗效。对于热耐受不良常用姑息疗法进行缓解，如经常用水或应用空调和加湿器以保持皮肤润泽。

四、大疱性先天性鱼鳞病样红皮病

估计本病在全世界的患病率为1/300000～1/200000，为完全外显的常染色体显性遗传病，男女患病概率相等。约50％的病例为散发病例，提示为新发突变。

【发病机制】

BCIE由分别位于染色体12q13.3和17q21.2上编码角蛋白1(KRT1)和角蛋白(KRT10)的基因杂合变异所致。这些角蛋白在表皮颗粒层和基底层上部表达，该部位就是病理学发病的部位。KRT1突变通常伴有严重的掌跖角化，而KRT10突变，掌跖不受累，因为在掌跖部位KRT10基因无表达。大部分突变为非保守氨基酸置换突变，聚集于α-螺旋杆区边界，可影响角蛋白的排列、寡聚化和角蛋白丝装配，因此削弱细胞骨架，损害了表皮的机械强度和细胞的完整性，引起细胞溶解和水疱。表皮棘层肥厚和角化过度可能由过度增殖、脱屑减少和其他因素引起。皮肤的屏障功能遭到明显破坏，引起经皮水分丢失增加和角质层细菌菌定植，螺旋边界外侧的突变罕见，临床表现较轻。

【临床表现】

出生时就出现红皮病、糜烂、脱屑和大片皮肤剥脱。皮肤角化过度也可以在出生时出现，或在婴儿期出现，随着年龄增长，皮肤脆性、水疱和红皮症减轻或减少，而已皮肤角化过度为着。在患者之间和家系之间，临床表现差别很大，包括至少6种已知的伴有或不伴掌跖受累的临床表型。例如，在NPS1-3型中，常见到身体屈侧沿皮纹的隆起，而关节伸侧过度角化形成鹅卵石样外观。家系内成员的临床表型和病程相对一致。

伴有表皮松解性角化过度的环状鱼鳞病和环状表皮松解性鱼鳞病为BCIE少见类型，分别由KRT1和KRT10基因突变引起，BCIE病程长，患病新生儿围生期患病率和致死率与败血症和水电解质平衡紊乱有关，皮肤起疱和继发感染导致长期遭受病痛。患者经常出现大片表皮脱落，基底面潮红，伴有明显的恶臭，偶尔可引起姿势和步态的异常。其他的伴随症状有口角炎和头皮受累，头皮受累导致毛干被包埋和毛发脱落。

【鉴别诊断】

新生儿期出现的大疱，糜烂及局部皮肤缺损的BCIE可以与非大疱性先天性鱼鳞病区别。临床上要与各型大疱性表皮松解症、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合症和中毒性表皮松解症相鉴别。需要用光学显微镜和电子显微镜对新鲜水疱边缘的皮肤活检组织进行观察鉴别，除此之外还需要进行细菌培养。新生儿期出现的大疱，糜烂及局部皮肤缺损的BCIE可以与非大疱性先天性鱼鳞病区别。临床上要与各型大疱性表皮松解症、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合症和中毒性表皮松解症相鉴别。需要用光学显微镜和电子显微镜对新鲜水疱边缘的皮肤活检组织进行观察鉴别，除此之外还需要进行细菌培养。

【治疗】

主要是对症治疗。新生儿阶段应为患者提供隔离防护并防治脱水、电解质紊乱和表皮多重感染。出现败血症必须用广谱抗生素治疗。对新生儿小心操作，使用护垫和润肤油可以使皮肤糜烂和缺失尽快愈合。对于儿童和成人，治疗的目的是减少角化过度的形成，去除痂皮和软化皮肤。含有尿素、水杨酸和α-强酸的角质溶解霜剂和洗剂有效，由于药物具有烧灼感和刺痛感，通常患者不易耐受，尤其是儿童。应避免大面积外用高浓度水杨酸制剂，以防系统性水杨酸中毒。局部外用维甲酸和维生素D制剂有效，但会引起皮肤刺激。经常使用润肤剂和皮肤舒缓及结合对角化性皮肤的水和作用(如木鱼石浸泡)和机械摩擦(如用软刷、海绵等轻轻擦洗)会有良好的效果。皮肤细菌感染很常见，并可引发大疱，需局部或系统应用抗生素治疗。使用消毒剂如抗菌皂或洗必泰可以帮助控制细菌定植。应避免持续预防性治疗(口腔或局部抗生素)，因为可发生抗生素耐药。防止机械损伤也很重要，因为机械损伤可能使皮肤脆性增强(如穿着柔软的衣物和鞋)。人工合成的口服维甲酸可以彻底减少角化过度症和泛发型BCIE感染发生的频率，但同时也增加的表皮的脆性和起疱的频率。因此，推荐使用应从低浓度初始量开始，逐渐增加剂量并仔细监测，直至确定最小维持剂量。

五、先天性鱼鳞病样红皮病

先天性鱼鳞病样红皮病(CIE)较板层性鱼鳞病常见，其发生率约为1/200000。在绝大多数家系中，CIE表现为常染色体隐性遗传特征，偶尔也有个别报道其呈常染色体显性遗传。

【临床表现】

CIE患者出生时通常伴有火棉胶膜，随后就发展为泛发型红皮病和持续性的脱屑，症状伴随终身，变化轻微。CIE的临床症状较LI轻，且在红皮病的程度、鳞屑的大小和形状上表现出更大的差异性。对于重症患者，CIE的典型特征为严重的大面积红皮病症状伴弥漫性白色、粉末状的细小鳞屑，可伴发睑外翻、瘢痕性脱发。在下肢的伸侧可以出现较大颜色较深的盘状鳞屑。

CIE患者常有重度弥漫性皲裂性掌跖角化，身体其他部分则呈现细小的透明鳞屑。轻型患者仅呈现较轻微的红皮病，但仍有全身泛发型鳞屑和不同程度的掌跖受累。患者的汗腺管、汗孔的阻塞可导致少汗和热耐受不良，继发性甲营养不良和甲癣也较常见。虽然大部分CIE患者的生长发育都是正常的，但严重的剥脱性红皮病可能引起生长期患儿发生影响较大的代谢性应激和慢性发育不良。

【鉴别诊断】

出生时伴火棉胶样儿应考虑到各种可呈现这一症状的先天性鱼鳞病类型，尤其是LI、自愈性火棉胶样儿、中性脂质沉积病，随着临床表现的转变，明显的红皮病表现和细小白色鳞屑可以区别典型的CIE和典型的LI。Netherton综合征与本病皮损相似，组织病理呈银屑病样改变，但其常合并明显发育停滞、反复发作性皮肤或全身系统感染、自觉瘙痒、血浆中IgE水平明显升高及毛干异常。大疱性先天性鱼鳞病样鱼鳞病具有特殊的临床和组织学特点，包括有出生时以屈侧为重的多发性糜烂，反复发作性水疱且不伴发睑外翻。寻常型鱼鳞病的皮损更加局限，屈侧一般不受累且面部无紧绷表现。

【治疗】

可参考板层性鱼鳞病的治疗方案，特别注意补充红皮病患者足够液体、热量，摄入铁和蛋白质来补充经皮肤丢失的物质。口服维甲酸类药物进行系统治疗可以减少脱屑，但对于红皮病的控制效果甚微。

【预防】

鉴于上述遗传性鱼鳞病有一定的几率会遗传给下一代，因此进行基因诊断明确患者的基因突变位点有重要意义。另外，已知致病位点后对孕妇进行产前诊断可明确胎儿是否携带致病突变，从而有助于降低患病率，指导优生优育。