妊娠合并耻骨联合分离症

一、 定义：

耻骨联合分离是由于耻骨联合韧带松驰、断裂而出现的妊娠并发症，多发生于围产期。此症发病率虽较低，但若延误诊治，往往使病程迁延，严重影响孕产妇的健康，故应予重视。该病多发生于妊娠晚期及自然分娩后，其中与发病年龄（27岁以上）及孕期体重（70kg以上）及新生儿体重有一定的相关性。另外多见于初产妇，特别是胎头高浮患者为最常见。

二 、正常耻骨联合及孕期及产中耻骨联合的改变:

耻骨联合由左右耻骨联合面构成，由耻骨间纤维软骨板连结，女性的此软骨宽而短,耻骨联合的上下均有韧带加强。耻骨联合是产道的重要关节，妊娠后,由于松弛素的作用，骨盆的关节变得松弛,导致骨盆的不稳定，妊娠3个月后更为松弛，耻骨联合宽度增加，但一般不超过20 mm。分娩时，因胎儿在产道内的扩张作用，加之胎儿过大,子宫收缩过强，产妇屏气用力过猛，可造成耻骨联合分离，临床上每例产妇都可有程度不同的耻骨联合分离，但并不是每例产妇都表现耻骨联合分离症状，而只有极个别产妇发病。正常人耻骨联合间隙4～6 mm，孕期耻骨联合可增宽2～3mm，一般认为耻骨联合间隙超过10 mm，就会引起症状。

三 、发病的原因：

1、此症的发生可能与产妇自身骨性产道构造的变异有关，例如耻骨间纤维软骨的联接、真骨盆构造以及骨盆倾斜度、骨盆轴线的不正常变化等。以及先天性发育异常、软骨病；

2、有专家认为耻骨联合关节的病理性薄弱，是该病的根本病因；

3、难产、急产、困难的产钳分娩,接生时操作不当，儿头在骨产道内旋转用力方向的变异，亦可能是此症产生的原因之一。产时大腿过分外展或既往有骨盆外伤史。―――这是我们产科大夫对于产后耻骨联合分离症预防的出发点；

4、但也可是局部血循环障碍而引起耻骨无菌性坏死所致，有人通过血管造影证实，耻骨附近血管因手术被阻断而引起局部充血和骨质脱钙。因此，耻合联合分离是多种因素综合作用的结果。

四、临床表现

1、症状：

大部分病例均有不同程度的耻骨联合区疼痛，活动及翻身时加重，腰背部及下肢放射性疼痛，活动受限或行走困难，需排除骨盆外伤史（备注：妊娠晚期发病的一般起病缓慢，症状逐渐加重，从初起时耻骨联合处疼痛，逐渐发展到大腿内侧痛，改换体位时疼痛加重，行走困难，严重时不能下床。产后发病者均为突然发病,同时出现多种症状，耻骨联合处疼痛、翻身改换体位时疼痛，疼痛向大腿内侧放射，鸭步样走势或卧床不能行走。

2、查体：

耻骨联合处明显增宽压痛，病情严重者伴有耻骨联合处皮肤水肿，但无红、热现象，骨盆挤压分离试验阳性，B超测量耻骨联合缝隙大于10 mm，左右错合差度≥5 mm或X线摄片结果大于10 mm。对于孕晚期患者B超及查体及症状是诊断的关键。

3、诊断：

本病的诊断目前没有确切的标准 。围生期采用WHO的标准：从妊娠28周至产后一周，出现：

（1）有明显的局部疼痛,耻骨联合处可触到增宽的间隙；

（2）骨盆挤压分离试验阳性；

（3）骨盆X线摄片耻骨联合宽度测量10mm。

临床常采用B超测量：耻骨联合缝隙宽＞10mm，左右错合差度≥5mm为诊断依据，由于B超具有较强的软组织分辨力，超声的界面反射能清晰的显示出耻骨联合的解剖结构，为耻骨联合分离症的诊断及治疗提供了明确的依据，是一种理想、无创、准确的方法。

（4）根据发病急缓、伴或不伴放射性疼痛及行走困难等症状，将患者症状分为轻、重度。其中症状轻重与耻骨联合分离程度相关。目前还没有明确的分级标准。

五、治疗方法

1、确诊后所有孕产妇都卧床休息，对孕晚期发病者应尽早尽快首选剖宫产分娩，以免经阴道分娩加重病情。并予肌肉注射维生素B1、维生素B12、维丁胶性钙，用红外线仪照耻骨联合处进行理疗；

2、而对分娩后发病者，临床多采用卧床休息、对症治疗；

3、对症状重者有学者用2％利多卡因加强的松进行局部封闭。封闭治疗的药物作用原理如下：利多卡因能阻止从病灶传向中枢的不良刺激，有利于局部组织病变的营养，可以立即减轻疼痛；而强的松能降低透明质酸酶的作用效力，调节透明脂与透明质酸酶之间的动态平衡，并有稳定溶酶体膜的作用，抑制无菌性炎症反应、减轻水肿。局部封闭使药物在耻骨联合分离处形成局部高浓度,逐渐吸收,从而促进分离处的早期愈合，可消除韧带、软组织损伤所致急性炎症反应。方法如下：患者取仰卧位，注射区皮肤消毒，用2％利多卡因4 ml、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4000 u，注射用水5 ml，混合后抽入10 ml注射器内，用7号针头，在耻骨联合压痛最明显处皮肤垂直进针3 ~ 4 mm，1 ~ 2 min缓慢注入药液，局部有明显隆起，出针后按压针孔1 ~ 2 min，防止药液外溢，不再用其他治疗。于封闭48 h后仍有耻骨联合处疼痛者，可每隔48 h如上述方法重复封闭治疗,直至症状消失；

4、骨盆腹带束缚外固定术是促进愈合的重要环节，首次治疗无合并其他损伤者只要腹带位置和松紧恰当，无论其分离程度如何均可一次完全复位至正常形态和宽度。除骨盆及韧带的先天发育因素外，妊娠晚期的孕妇要避免过久站立，用骨盆腹带绷紧骨盆至痊愈；

5、联合治疗方法：

(1)痛点阻滞：

5％普鲁卡因2 ml+强的松10~15 mg+维生素B120?5 mg+生理盐水10 ml的混合液分别缓慢注入PS裂口上下缘韧带处，隔日一次、共2~3次。

(2)局部揉搓：

扶他林乳胶剂2~3 g揉搓5~10 min，一日2次。

(3)骨盆外固定术。

以骨盆夹或多头腹带束紧，使骨盆相对制动，1~3周。优点：联合疗法对轻-中度耻骨联合分离采用短期卧床、痛点阻滞、局部揉搓，而重度者辅以骨盆夹子等骨盆外固定术的综合治疗。该方法所用的药物均作用于局部，最大限度地减少了吸收入血液循环的药物量，从而适合妊娠期及哺乳期用药原则。其中，局麻药可镇痛和抑制炎症发生，激素具有强烈的抗炎和促进损伤愈合的作用，扶他林乳胶剂为甾体类外用抗炎药，用后可消除韧带、软组织所致的急性炎症反应，症状明显改善。而外固定是促进愈合的重要环节。综合治疗方法明显缩短了愈合时间，且对产妇和新生儿无不良反应。故此方法简单易行、恢复快,值得临床进一步推广。

六、预后

孕晚期发病者的临床症状较产时发病者重，但恢复快，一般在产后1个月内临床症状消失；而产时发病者多需3个月左右才能恢复。对于孕产妇耻骨联合分离，首先应明确诊断,并给予适当的治疗，一般预后良好。

七、预防

1、在临床工作中对孕妇产前检查要进一步加强, 积极做好产前保健工作，孕期经常进行适宜的伸展大腿运动，增强肌肉与韧带的张力和耐受力，定期了解耻骨联合情况，及时发现轻症病患，采取相对措施；指导孕妇合理营养饮食，控制体质量，适当锻炼，降低巨大儿的发生率，对于孕足月估计胎儿体质量≥4000g的孕妇应放宽剖宫产指征特别是对巨大胎儿，身材瘦小可能骨性产道狭窄者，应作重点检查。

2、密切注意宫缩情况，及时发现宫缩过强并予以处理，杜绝医源性急产，在确定头盆不称后应改由剖宫生产，以减少或避免产后耻骨联合分离症的发生。

3、正确指导产妇于第二产程中用力，避免用力过猛及暴力给予腹压，减少骨盆压力骤增出现。

4、助产士禁止在接产时用力压迫孕产妇两侧大腿，同时避免两大腿过度外展，对胎头较大有一定难度的阴道助产不可暴力操作。

5、对于临产前已发生耻骨联合分离者，为避免分离加重及第二产程的延长，应建议患者以剖宫产结束为宜。

6、对孕足月的初产妇合并胎头高浮者，产前应仔细评估阴道分娩的概率，对于选择阴道分娩的孕妇，临产后密切注意产程进展，出现产程停滞则积极剖宫产，尽量减少阴道助产的发生，从而可有效降低耻骨联合分离的出现。

八、治愈标准：

为临床症状消失即耻骨联合无明显压痛,改变体位及行走均无痛感，骨盆挤压分离试验阴性。