侵袭性纤维瘤(韧带样瘤)的相关常识

侵袭性纤维瘤(AF)名称较多，习惯称韧带样瘤。发生于腹壁叫腹壁韧带样瘤，发生于其它部位叫腹壁外韧带样瘤，还有其它名称如硬纤维样瘤，复发性纤维样瘤，韧带成纤维样瘤等名称，是一种来源于纤维组织的罕见肿瘤，占纤维组织肿瘤的1.19％。该病在病理上为良性表现，临床上却具有侵袭性生长和极易复发的特性，但不发生转移。目前，手术为该病的主要治疗手段，放疗和激素治疗也有一定的作用，但效果均不理想，因此，有必要对这类病变进行重新认识和评估。

1、流行病学

1832年Mc.Farlane首先描述本病，1838年Muller给予正式命名。国内外学者对其进行了深入研究，一致认为该病发生率很低，占软组织肿瘤的0.03％，但家族性腺瘤性息肉病中其发病率高达8％-38％，较一般人群高出852倍。

2、病因学

病因不完全清楚，可能和创伤、内分泌以及结缔组织生长调节缺陷等因素有关。

3、临床变现和病理

硬纤维瘤表现为一生长缓慢的肿瘤，其症状与肿瘤所在部位有关，家族性腺瘤性息肉病中，约80％～90％的肿瘤位于小肠系膜和腹壁，年龄多在25-30岁。硬纤维瘤有时伴有疼痛和局部肿胀感，尤其侵及临近神经血管和关节时。诊断主要依靠病理学检查，但是值得注意的是，细针穿刺活检由于取材少，缺乏细胞学全貌，对诊断的帮助不大，MRI有参考价值。肉眼所见:肿瘤大小不等，无包膜，边缘不规则，切面质地韧如橡皮，切面呈灰白色，纤维束呈编织状排列，常侵犯周围组织，如肌肉、脂肪内。镜下所见:肿瘤由分化良好的纤维细胞和胶原纤维构成，成纤维细胞较肥大，核呈长形，淡染，有1-3个核仁，成纤维细胞散在于胶纤维之间，瘤细胞及纤维之间往往呈波浪状交错排列，不同肿瘤或同一肿瘤的不同区域细胞与纤维比例差异很大，有的纤维少而胶原多，有的细胞多而胶原少，没有或极少有分裂象，也不见细胞异型和病理分裂象，瘤细胞常侵犯周围组织，肌纤维组织被分隔成小岛状，发生萎缩变性，并可见多核的肌肉巨细胞。

韧带样瘤来源于深部结缔组织，主要是肌肉内结缔组织及其被覆的筋膜或腱膜的单克隆纤维母细胞性肿瘤。其中腹壁外来源的就称为腹壁外韧带样瘤。1923年由Nichols首次报道命名。本病在形态上表现良性，但其生物学行为属于低度恶性，呈侵袭性生长、易复发,但无转移。故又称侵袭性纤维瘤病、非转移性纤维肉瘤、腹壁外纤维瘤病。

此瘤为起源于肌腱膜的良性瘤样纤维组织增生性疾病，而非真性肿瘤。具有进行性局部浸润肌肉及周围软组织特点。

肿瘤好发于腹前壁、腹直肌及其腱膜上，亦可发生于腹壁以外横纹肌处，最常见于妊娠或产后妇女，20-40岁多见。发生于腹壁以外者可在出生时即出现，也可发生于婴儿、儿童或成人，但多在30岁以下，无明显性别差异。可发生于颈部、躯干或四肢等的肌腱膜。肿瘤质硬，生长缓慢，无包膜，单发或多发，单发者多见，大小不一，直径可达1.5cm或更大，表面皮肤正常，有一定界限位于皮下深层或肌肉，与肌腱膜有关，较大损害可发生粘液样变性或囊性变，虽可局部侵袭性生长，可累及周围的组织与器官，但不发生转移。一般无自觉症状，如压迫邻近神经可产生疼痛或麻木感。本病可为Gardner综合征的部分表现。

病因不明，病变性质为结缔组织呈纤维瘤样增生。可能与外伤有关，特别是发生于产后妇女的腹部，或腹壁手术后的瘢痕上，引起纤维组织过度反应增生。类似于瘢痕疙瘩样反应。Lever认为，此瘤主要发生于肌肉并倾向于侵袭周围组织，与外伤无关。也有认为与激素异常有关。

发病机理：病变性质为结缔组织呈纤维瘤样增生。可能与外伤有关，特别是发生于产后妇女的腹部，或腹壁手术后的瘢痕上，引起纤维组织过度反应增生。类似于瘢痕疙瘩样反应。Lever认为，此瘤主要发生于肌肉并倾向于侵袭周围组织，与外伤无关。也有认为与激素异常有关。

病理变化：此肿瘤无包膜，质硬，切面呈灰白色，纤维性，往往侵犯肌肉。镜下可见由丰富的胶原纤维以及许多成纤维细胞组成，胶原束平行或交错排列，细胞核卵圆形或梭形，无异形核或不典型核分裂。纤维组织侵犯肌束，可包绕和插入肌肉束内，导致肌肉变性或坏死，甚至将其破坏。变性的肌纤维核异形或再生而呈多核肌巨细胞。很少见到含铁血黄素。肿瘤内可见粘液样变性区，甚至呈囊性变，并可见钙化区。

根据临床发病部位与肌腱的关系以及病理变化等特点，诊断不难确定，在临床上需要与瘢痕疙瘩鉴别。因本病有浸润性生长的特性，应与分化良好的纤维肉瘤鉴别，后者生长一般较快，常有假包膜，质软，并大多有坏死灶，瘤细胞更为丰富，异型更明显，核有丝分裂象多见。

4、治疗

（1）外科治疗

外科手术一直是AF患者的一线治疗措施，即使有时间手术可能会影响到患处的美容和功能，但和AF造成的机体危害相比，手术带来的副作用可能会显得无足轻重。影响预后的主要因素是切缘。一般情况下的手术原则是：在保障功能的前提，尽量达到1-5cm 的阴性切缘，以避免复发。在为了避免损伤周围重要的血管和神经而没有达到足够的阴性切缘(通常小于1cm) 的病例中，一般都要加行放疗。Nuyttens等的研究也表明，无论切缘阴性或是阳性，使用手术加放疗的综合治疗措施都能使治愈率大大提高。很多研究报道了局部复发的危险因子，包括肿瘤直径大于4cm、切缘不够、发病年龄在32岁以下、腹外型AF等。大多数报道都支持手术加放疗的治疗方案。

（2）放疗

AF的放疗主要适用于肿瘤不能切除、切除不完全或切缘阳性的患者。Ewing 早在1928年就曾提出硬纤维瘤对放疗的反应是“缓慢但却有效的”。最近有很多研究也都表明，单纯放疗和手术后辅助放疗都有确定的治疗作用。佛罗里达大学医学院65例AF放疗患者都达到了很好的治疗效果，而附加手术并不能明显提高其疗效。无论采取哪种治疗措施,原发性DT的治疗效果一般要优于复发性DT。放疗并不能降低复发率，但能延长复发时间。分析表明，50-60Gy的放疗剂量和60Gy以上的放疗剂量的治疗效果没有明显不同，而放疗剂量超过60Gy时其副作用就会明显增加，尤其是进行了骨膜剔除、病骨刮除或是其他影响淋巴回流的手术患者尤甚。其副作用有组织生长缓慢、纤维化、水肿、皮肤溃疡、蜂窝织炎、病理性骨折、继发性肿瘤以及神经系统病变包括麻痹和感觉异常。

⑶、化学治疗

由于家族性腺瘤性息肉病(FAP)，患者具有3.5％-32％的AF发病率，而外科手术对此多无能为力，这就使药物治疗显得更加重要。目前，非甾体抗炎药和抗雌激素药物都是该项治疗的一线用药，而细胞毒类化疗药则多在手术、放疗和非甾体抗炎药及抗雌激素药物治疗无效的情况下加以应用。已经证明非甾体类抗炎药能减少FAP患者消化道内的息肉数量，由此推断其对有相同发病机制的DT也应该具有一定的疗效。目前治疗DT应用最多的非甾体类抗炎药是舒林酸，但对其疗效缺乏大宗的随机性研究。鉴于观察到绝经期前女性比绝经后女性以及男性有更高的DT发病率，且其DT具有更强侵袭性，故抗雌激素药物成为目前DT 治疗的主流药物之一。雷洛西芬、它莫西芬的应用较多，其他药物如cAMP抑制剂、α干扰素、抗纤维化药物吡非尼酮等都有所应用,但都缺乏大宗的随机化研究。

①化疗对AF有效；

②小剂量长春碱和甲氨蝶呤化疗已经可以取得有效及临床获益，但提高化疗药物剂量可能并不能增加AF化疗疗效；

③术前诱导化放疗可以增加AF患者的手术切除率，但是对复发率可能影响不大；

④其他治疗方法，如基因治疗和单抗药物治疗，尚待时间验证。