全胸腔镜肺叶切除治疗肺癌

手术方法 采用全麻、双腔气管插管、单肺通气手术。左侧或右侧卧位90°,胸下部常规放软垫,手术床略摇至头低脚低位(折刀位),使胸部稍隆起、肋间隙扩宽,于腋中线平第7或8肋间做1.5cm切口为观察孔送入镜管, 在腋前线上叶为第3、下叶为第4肋间做3.0cm切口为手术操作孔，在肩胛下角线第7或8肋间做1.5cm切口为副操作孔。在胸腔镜下单肺通气探查。对病理性质不明的可根据肿瘤的位置先行做病灶快速活检或肺叶的楔形切除，送术中快速冰冻病理检查，待确定病变性质后再决定下一步手术。行肺叶切除时先分离胸腔及肺叶粘连，解剖肺门及肺裂,然后游离出肺叶的静脉和动脉各分支,用Endo-GIA/Cutter处理肺血管,支气管,(肺血管的小分支也可以用He-mo-lock夹闭)。在切断支气管前先清扫隆突下淋巴结，小心移去病肺。清除肺门及纵隔肿大的淋巴结。

结果

1例术中出血中转开胸，此例为本组手术的第三例手术，技术上还不成熟，术中误伤上肺静脉，无法镜下止血而中转开胸。余手术均在全胸腔镜下顺利完成手术。手术时间140～245min,平均150min。术中失血量平均为115ml。术后引流量100～370ml,平均125ml。术后48～72ｈ拔除胸腔引流管,拔管后即能自行下床活动,切口疼痛轻微。术后无并发症发生。住院日9～14ｄ,平均11ｄ。随访1～19个月,全部生存良好。

讨论

微创外科是本世纪外科学发展的趋势,各种新术式新技术不断出现,并且得到了不断的发展[1]。胸腔镜治疗肺部肿瘤已有报道[2],但对肿瘤能否根治仍存有争议。我们初步的结果表明该方法安全可行, 与传统开胸肺叶切除手术相比，胸腔镜具有创伤小，疼痛轻，恢复快等优点，同时治疗所遵从的外科原则和肿瘤原则也与开胸术相同。大量文献证实，VATS与传统开胸肺叶切除治疗早期肺癌对比，围手术期并发症明显减少[3]，淋巴结清扫的程度没有差异，肿瘤复发率和远期存活率亦无差异[4]。这些临床证据消除了人们对VATS肺叶切除治疗肺癌的疑虑，使之被越来越多医生所接受，并在胸外科技术较为完善的地区迅速开展起来。

全胸腔镜肺叶切除治疗肺癌的技术要点是：不撑开肋骨；完全腔镜下操作；解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。国内一些医生对这项技术的认识还存在两大误区。其一是把胸腔镜辅助的小切口手术误认为胸腔镜手术；其二是主观的低估了胸腔镜技术水平、治疗效果和应用潜力。前者将我国胸腔镜肺叶切除的发展引入歧途。因为胸腔镜辅助小切口手术本质上就是国内外应用三十来年的小切口手术，胸腔镜仅作为光源使用。即使没有掌握胸腔镜手术基本技术，只要具有常规开胸手术经验的医生都可以马上开展这类所谓的“胸腔镜肺叶切除手术”。这种误解导致国内很多高年资胸外科医生忽视了对胸腔镜基本技术的学习和钻研，满足于将胸腔镜作为光源的小切口直视手术，严重地影响了胸腔镜肺叶切除手术在我国的规范开展。后者阻碍了胸腔镜肺叶切除手术的普及和发展。

作为一种高难度的全新术式，全胸腔镜肺叶切除的适应症在过去15年历程中不断更新和发展，迄今仍有待进一步拓展和完善。1990年代初，在该技术应用伊始，仅限于肺良性疾病（支扩等）和肺功能不能耐受开胸手术的Ia（T1N0M0）期肺癌，应用面很窄。经过几年的临床实践，1998年McKenna等提出VATS适用于Ia（T1N0M0）期肺癌，并得到了越来越多临床报告的支持，从而显著拓宽了胸腔镜肺叶切除的适应证。进入21世纪，随着手术经验的积累和大量良好长期生存率的临床报告，全胸腔镜肺叶切除开始改变着早期肺癌的手术模式。自2006年开始，在美国NCCN肺癌治疗的指引中明确指出“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌是一种可行的选择”[5]，这意味着全胸腔镜肺叶切除的适应证已经基本涵盖了目前国际公认的肺癌外科治疗的适应证（IA-IIB和部分IIIA），明确了胸腔镜在肺癌外科治疗中的地位。是一种很有前途的微创外科技术。因此我们认为,遇到下述情况应选择此术式:ＩＡ～ⅡＢ期肺癌患者;高龄患者;心肺功能差,不能耐受常规开胸术者;转移性肺癌;病变≤5.0cm者。严重的胸膜粘连,尤其是致密粘连以及不能耐受单肺通气者为手术禁忌。尽管有学者报道,对纵隔淋巴结已有转移的Ⅲ期肺癌行胸腔镜手术取得满意的近期效果[6]。但我们认为,对Ⅲ期以上的肺癌还是应选择常规开胸手术或其他治疗手段为好,因为在如此小的切口下切除Ⅲ期以上肿瘤,即不方便又增加了危险。手术操作及注意的问题:选择双腔管插管,保证单肺通气,以利于术野暴露和操作。选择腋前到腋中线3或4肋间操作较方便,镜管于腋中线7、8肋间为好,过高或过低都会给操作带来不便。主操作孔切口大小的问题初学者可以适当大些，熟练后有3.0cm足够使用。胸腔镜下解剖、游离肺部病变应仔细,血管结扎要可靠,实践证明用Endo-GIA/Cutter处理肺血管,支气管非常可靠,肺血管的小分支也可以用He-mo-lock夹闭，可以节约手术费用。

展望，随着手术技术的成熟和腔镜器械的发展原先认为的手术禁忌症如胸膜粘连，肿块≥5.0cm，Ⅲ期肺癌都有可能在全胸腔镜下完成。全胸腔镜下肺癌根治术可以成为肺癌手术的首选术式。