上腔静脉置换非小细胞肺癌手术

1、手术适应证

局部晚期非小细胞肺癌侵犯上腔静脉超过其周径的三分之一者;或侵犯上腔静脉并穿入上腔静脉内或上腔静脉内已形成癌栓，但左右无名静脉内无癌栓，无远处转移，局部能够根治性切除者。局部晚期非小细胞肺癌侵犯上腔静脉未超过其周径的三分之一者，可行上腔静脉壁部分切除加上腔静脉重建。

正确选择病例、合理设计、选择术式是确保手术成功的关键。术前可通过胸部CT、上腔静脉造影等检查来明确病灶部位、侵犯范围以及侵犯的程度，有时术前是否行该术式不太容易确定，往往需要根据术中具体的探查情况来决定。

2、注意事项：

术前：

①人造血管的选择：目前应用于临床上的人造血管有多种。我科常选用带环聚四氟乙烯膨体人造血管，直径大小的选择要根据造影结果来判定，不适宜造影者要根据胸部CT来推测，我们常选用的直径15毫米的人造血管。

② 术前留置右侧颈内静脉留置针，连接无菌抗凝采血袋，以备放血减压用。

③ 术前行右侧无名静脉穿刺，植入漂浮导管，连接有创血压监护仪。

④ 密切观察上下肢体静脉压的变化。

术中：

①为防止血栓形成，行全身肝素化。

②阻断上腔静脉前要控制性降压。

③阻断上腔静脉过程中，如右无名静脉血压超过50厘米水柱，则要通过颈内静脉留置针放血减压，回收的血液通过下肢静脉回输。

④病变上腔静脉切除后，远近残端长度应保持0.3-0.5公分，以利于人造血管的吻合重建，但同时要保证切缘阴性，以免肿瘤残留。

⑤置换人造血管重建上腔静脉。我们的做法是：选用带环聚四氟乙烯膨体人造血管，直径15毫米。根据上腔静脉缺损的长度修剪人造血管，长短应适宜，长了易扭曲成角，短了吻合口易有张力。

以5-0的普里灵线将人造血管的远心端与左右无名静脉汇合处连续外翻缝合行端端吻合，人造血管的近心端与右心房处的上腔静脉残端连续外翻缝合行端端吻合，最后一针暂不收紧，松开左右无名静脉处的阻断带，彻底排尽人造血管内的空气，然后收紧缝线打结。

⑥适当外固定人造血管，以防成角。

3、术后处理

上腔静脉置换术创伤大、手术时间长，术后极易出现心肺并发症，所以术前必须严格控制手术指征，术后要严密监测病情变化，及时作出有效处理。

除了常规处理外，还应该特别注意以下问题：

①留置CVP导管，监测中心静脉压。

②严格控制液体入量和单位时间内的输液速度，每天应体液负平衡500毫升。

③术后常规给予速尿静注，20毫克/次，每天两次。

④抗凝治疗：术后立即予以双嘧达莫肌肉注射，10毫克/次，每天三次，拔除胸管后该口服华法令，使凝血酶原时间延长1.5倍。

⑤密切观察上下肢体静脉压的变化，及时评估血管的通畅情况。

⑥术后一个月开始为期4周的辅助化疗，然后序贯放疗，或如果身体许可，则行同步放、化疗。上腔静脉置换技术彻底切除了肺癌，解除了上腔静脉梗阻，不仅改善了患者的生存质量，而且还使相当一部分患者获得了长期生存，值得提倡。