辨证论治肾病综合征

肾病综合征的临床表现多由大量蛋白尿所致的低蛋白血症导致，低蛋白血症导致血液的滋养功能减退，机体整体上会出现虚弱状态，同时低蛋白血症导致的水肿，则属于中医“水液运化失常”的范畴，合而言之，临床多以脾肾两虚为疾病特征，气虚严重者则会表现出虚寒的状态，而呈现脾肾阳虚。但在脾肾两虚这一基本病机的前提下，也有实证、虚证或虚实夹杂证之不同。

吾师认为，临床上对于本病既要抓住基本病机特点，也不可忽视证候与证候之间的转化或夹杂，对于病程较长，虚实夹杂的情况，要正确处理虚实的辩证关系。吾师一般按照如下原则辨证分型论治。

辨证论治

1、肺肾气虚，风水犯滥证

症候：患者平素少气乏力，易患感冒，多因外感后突然出现眼睑及面部水肿，继则四肢及全身高度水肿，多兼外感表证，舌质淡胖而润，边有齿痕，苔白滑，脉沉或沉数。

病机：肺主气，外合皮毛职司卫外；肾为先天之本，主一身阴阳之气，主水，司膀胱之开合，主纳气。肺肾气虚，则患者少气乏力；肺气不足，卫外不固故易患感冒；肺肾气虚，宣降失调，水道不通，气不化水，故易治水湿内聚而为祸患。若遇外邪侵袭，则风遏水阻，风鼓水溢，风水相博，推波助澜，故水肿起于眼睑、面部，迅即传遍全身;风邪袭表，卫阳被遏，肺气不宣，故兼外感表证，至于舌质淡胖而润，边有齿痕，苔白滑，脉沉等，皆为水湿内停，肺肾气虚之象;若为风寒则脉紧，若为风热则脉数。

治法：益气固表，宣肺利水。

方药：防己黄芪汤和越脾汤加减。

防己10g，黄芪30g，白术15g，麻黄6g，石膏24g，生姜6g，大枣12g，甘草6g，石韦30g，白茅根30g，薏苡仁30g，赤小豆30g，桑白皮10g，大腹皮15g。

加减：若为风热袭肺者，可合银翘散以疏风清热；若患者水肿较甚着，可加五皮饮以利水消肿；胸腹胀满者，可加陈皮、枳壳理气宽中；兼有咽喉肿痛者，可加金银花、牛蒡子、鱼腥草以清热解毒。

2、脾肾阳虚，水湿泛滥证

证候：高度水肿，按之凹馅，以下肢及腰背为主，或伴胸腔积液、腹水、小便不利，纳差便溏，面色晄白，形寒肢冷，舌质淡润或舌体胖大质嫩而润，边有齿痕，舌苔白腻水滑，脉沉弱。

病机：脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，内寄元阴元阳，为人体阳气的根本。脾肾阳虚，肢体失于温煦，故见形寒肢冷、面色晄白；脾阳虚衰则运化失常，故见纳差便溏；脾肾阳虚，水湿不化，开合失司，水液不能正常排出而停滞体内，溢于肌肤，故见小便不利、水肿，甚则水流胸腹而见胸腔积液、腹水；舌质淡润或舌体胖大质嫩而润，边有齿痕，苔白腻水滑，脉沉弱等，皆为脾肾阳虚，水湿泛滥之证。

治法：温补脾肾，通利水湿。

方药：真武汤合实脾散加减。

厚朴10g，白术10g，木瓜10g，木香10g，草果仁10g，大腹皮10g，附子10g，白茯苓10g，干姜10g，炙甘草5g，党参10g，桂枝10g，泽泻10g，车前子15g，白芍9g。

加减：气虚甚者，可加黄芪以补气；脾虚明显着，可加山药、炒二芽，兼风邪者，加防风、羌活以散风除湿；腰以下肿甚者，加防己、薏苡仁；蛋白尿长期不消者，加金樱子、芡实以固摄精。

3、肝肾阴虚，湿热互结证

证候：腹大胀满，甚则青筋暴露，腰膝酸软，心烦少寐，咽喉红肿疼痛，烦热口苦，渴不欲饮，小便短少赤涩，大便稀薄而热臭，舌质红少津，苔黄腻，脉弦数。

病机：患者久病水湿内阻，兼用激素伤阴化热，故致肝肾阴虚，湿热蕴积之证。由于水湿停聚未除，溢于肌肤，故见腹大胀满，甚则青筋暴露。腰为肾之府，肾主骨，肝肾阴虚，腰膝失养，故见腰膝酸软；肝肾阴虚，不能制阳，阳虚上扰清空，故见心烦少寐;湿热蕴积于咽喉，热结血腐肉败，故见咽喉红肿疼痛；热盛伤阴，且本有肝肾阴虚，阴津不足，不能上承，故见烦热口苦、渴不欲饮;湿热蕴积下焦，伤津耗气，致气化不行，气机不畅，故见小便短涩、大便秘结不畅；舌红少津苔黄腻，脉弦数等，皆为肝肾阴虚而湿热蕴积之象。

治法：滋补肝肾，清利湿热。

方药：知柏地黄汤加减。

知母6g，黄柏6g，山萸肉12g，山药12g，丹皮9g，茯苓9g，泽泻9g，滑石15g，栀子10g，生地10g，元参10g，麦冬10g，桃仁10g，红花10g，川芎15g。

加减：若兼痤疮感染或咽痛明显，热毒较甚者，可加板蓝根、鱼腥草、金银花、白花蛇舌草以清热解毒；大便秘结不畅者，可加生大黄以泻热通便；兼有尿频、尿急、尿痛及血尿者，可加蒲公英、白茅根、大蓟、小蓟等以清利湿热，凉血止血。

4、气滞水阻证

证候：全身水肿，甚则可伴胸腔积液、腹水，腹胀胸满，胸胁胀痛，肢体肿硬，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

病机：水湿内阻日久，阻碍气机升降，故致气滞不行而成气滞水肿;水湿内阻，泛滥肌肤，故见周身水肿，甚则流溢胸腹而成胸腔积液、腹水；气滞不行，故见腹胀胸满；气滞不通，不通则痛，故见胸胁胀满；气滞水阻，停于四肢，故见肢体肿硬;舌质红，苔黄腻，脉弦滑等，均为气滞水阻之象。

治法：行气利水。

方药：中满分消汤加减。

党参10g，白术10g，甘草6g，姜黄10g，黄芩10g，知母12g，泽泻5g，厚朴15g，半夏10g，陈皮9g，黄连6g，猪苓15g，茯苓15g，干姜6g，砂仁6g，虎杖15g，枳实10g，茵陈15g。

加减：大便秘结者，加大黄5-15g，炒槟榔3-10g；小便不利者，加小蓟10-15g，半边莲10-15g，通草6-12g。

5、瘀水互结证

证候：尿少水肿，面色黧黑，或萎黄，口唇及肌肤有瘀斑或瘀点，常伴见腰痛如针刺，痛处固定不移，血尿，皮肤粗糙或肌肤甲错，舌质暗红或淡暗，或有瘀斑瘀点，舌苔黄腻，脉弦细或沉涩。

病机：肾病综合征病久水湿、湿热内结，气滞不行，血行不畅，而成瘀血，与水湿之邪互结留滞体内。水湿不化，聚于体内，泛溢肌肤，故见尿少水肿；瘀血阻滞，血行不畅，面部及肢体皮肤失其荣养，故见面色黧黑或萎黄、口唇及肌肤有瘀斑瘀点、皮肤粗糙或肌肤甲错等；腰为肾府，瘀血阻于肾络，不通则痛，故见腰痛如针刺，痛处固定不移；瘀血阻滞肾络，血不循经而行，反溢脉外，故可见血尿。舌质暗红或淡暗，或有瘀斑瘀点，脉涩为瘀血之征，苔薄腻为水湿内停之象；久病必虚则脉细，病为里证故脉沉，血瘀则气滞不行故脉弦。

治法：活血利水。

方药：血府逐瘀汤加减。

桃仁12g，红花10g，赤芍10g，川芎15g，牛膝15g，当归15g，生地10g，枳壳10g，柴胡10g，甘草6g。

加减：兼痰湿阻滞者，可加半夏3-10g，白术6-12g，天麻3-9g；若兼见热象者，可加丹皮6-12g，重者加赤芍6-12g；尿中泡沫多者，可加黄芪9-30g，蝉衣3-10g；尿中有血者，可加白茅根15-30g。