勃起功能障碍（erectile dysfunction, ED）是男性最常见的性功能障碍之一，1993年美国NIH（National Institute of Health）把ED定义为“男性阴茎不能达到或维持充分勃起以进行满意性交的性功能障碍”。也就是说，阴茎勃起的硬度不足以插入阴道或不能维持至射精，或勃起时硬度差。ED在我国的发病率估计约占10％。
一、勃起功能障碍的流行病学
ED的流行病学主要研究ED在一般人群和特殊人群中分布情况和ED的危险因子。由于传统上对性问题的避讳，很多患者不去就医或不能坦诉自己的病情，相关的研究也起步较晚,导致ED流行病学研究尚不尽人意。
ED的危险因子主要有年龄、心理因素、躯体疾病、药物、外伤手术等医源性因素和不良生活方式等。
㈠ 年龄
随着年龄的增加，除了性欲下降，勃起功能也会发生很大变化；阴茎的敏感度也会下降，阴茎达到勃起所需时间延长；心理刺激对阴茎勃起影响下降，阴茎勃起将更多地依赖躯体刺激；阴茎夜间勃起的频率和持续时间也会减少；同时，性交时性快感与射精时的力度和精液量也会下降。
㈡ 心理因素
心理因素通过特殊机制导致ED发生。MMAS研究发现：严重精神压抑者、脾气暴躁者和有强烈统治欲的男性中，中度ED的患病率分别为35％、35％和15％；重度ED患病率分别为16％、19％和7.9％。器质性勃起功能障碍长期得不到有效治疗，会加重患者的心理负担，后者会使病情进一步加重，甚至转变为矛盾的主要方面。
㈢ 躯体疾病
随着男科学的发展和许多新的诊疗技术的应用，发现单纯心理性或单纯器质性勃起功能障碍很少，绝大部分是两者兼而有之。由于器质性ED未得到及时的治疗患者心理压力加重，害怕性交失败，使ED治疗更加趋向复杂。国内一组628例ED患者病因分类的研究表明：心理性占39％。器质性为15.8％，混合性占45.2％。
勃起功能障碍主要与下列躯体疾病有关（其相应的患病率见表1）：心血管疾病本身的危险因子如年龄、高血脂、吸烟等亦为ED的危险因子，研究提示ED开始治疗前应评价患者的心血管状态，因为ED可能是全身动脉粥样硬化的局部表现。糖尿病可导致全身血管和神经病变，从而可能引起ED。研究发现血清总胆固醇越高、高密度脂蛋白越低，发生ED的可能性就越大。另外，慢性肾功不全、高泌乳素血症、肾上腺疾病、甲状腺疾病、阴茎硬结症等躯体疾病均可导致ED。
㈣ 药物
有研究表明，与药物有关的ED占25％，但这些资料多来自临床经验、个案报道等，缺乏严格的循证医学方面的研究。常见与ED有关的药物见表2。
表2：常见与ED有关的药物
药物分类 药物
利尿药 噻嗪类利尿药、安体舒通
降压药 可乐定、甲基多巴、利血平、β受体阻滞剂、胍乙啶、异搏定
心脏病药物 冠心平、地高辛
抗抑郁药 三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、锂剂
H2受体阻滞剂 雷尼替丁、西眯替叮
激素类药物 雌激素、黄体酮、皮质激素、环丙孕酮、促性腺激素释放激素类似物
细胞毒性药物 环磷酰胺、甲氨蝶呤
抗胆碱类药物 磷酸丙吡胺、胃复安
安定药 甲哌硫丙嗪
其他 保列治、非甾体抗炎药
㈤ 外伤、手术等医源性因素
任何损伤阴茎神经支配、血管供应和雄激素来源的外伤或手术，包括由此引起的心理性因素都可能导致ED。
㈥ 不良生活方式
一些研究提示吸烟是ED的独立危险因子，且可能协同或增强其它危险因子的作用，但ED的发病率与当前或终生吸烟量无依赖关系。饮酒能提高欲望，但可能会降低性功能。长期吸毒的男性患ED的可能性也会增加。
二、阴茎勃起的生理
从本质上说，阴茎勃起过程是一系列神经血管活动，控制阴茎勃起与松弛的神经主要有交感神经和副交感神经。没有受到性刺激时，以交感神经作用为主，动脉平滑肌收缩，阴茎海绵体小梁也收缩，小梁间隙空虚，动脉流入量明显减少并与静脉流出量基本平衡，阴茎处于疲软状态；当受到性刺激副交感神经作用为主时，动脉平滑肌舒张，动脉流入量急剧增加，同时阴茎海绵体小梁松弛，小梁间隙扩大，压迫白膜下小静脉，静脉流出量减少，阴茎勃起。
勃起分为反射性勃起、心因性勃起和夜间勃起。反射性勃起是指感观刺激通过阴部神经和骶l性中枢产生的勃起。反射性勃起是通过神经反射完成的，其反射弧的传入神经为阴茎背神经和会阴神经，传出神经为骶部的副交感神经。脊髓、脊神经根、盆神经、会阴神经以及海绵体神经的损伤会导致发射性勃起的消失；脊髓损伤对勃起功能的影响与损伤高度有关，脊髓胸段以上的损伤影响不大，以下部位的损伤则会产生严重的影响，甚至导致反射性勃起的消失。心因性勃起是大脑产生的性意识所引起的阴茎勃起。心因性勃起与反射性勃起相互协同，心因性勃起在年轻人中多见，随年龄的增加而逐渐减少。夜间勃起，又称夜间阴茎肿胀（nocturnal penile tumescene, NPT）是指发生在睡眠中快速动眼时相的阴茎勃起。包括婴儿和老年男性在内的所有健康男性都会发生NPT ，NPT的机理尚未发现，但大多数研究者认为与睡眠时中枢神经系统传递信息至骶部副交感神经丛有关。正常男性每晚平均有三次以上的NPT，总共大约100分钟。NPT的有无是临床上鉴别心理性勃起功能障碍和器质性勃起功能障碍的重要方面。
一般来说，阴茎勃起功能随着年龄增加而减低。随着年龄的增加，阴茎可能需要更强的刺激来达到勃起，并且性高潮的强烈性、性生活的频率都有减弱的趋势，同时两次勃起的间隔时间也会延长。但随着年龄的增加，各种疾病的罹患率和各种药物的使用率都会相应地增加，因此，有时勃起功能障碍的变化很难区分为是由于老龄引起的还是由于疾病或药物引起的。
三、勃起功能障碍的诊断
可通过详细询问病史、进行体格检查和必要的实验室检查来诊断ED。
㈠ 病史
由于受传统观念的影响，ED患者往往对自己的病情难于启齿，因此患者就诊环境应该安静舒适，泌尿外科或男科医师应争取患者的信任，以便获取客观详细的临床资料。
现病史应主要回答以下3个问题：⒈除了ED之外，患者是否合并其它性功能障碍？临床上，ED患者往往同时伴有早泄，有些患者还伴有射精异常和性欲减退等性功能障碍。⒉勃起功能障碍的程度？这主要根据国际勃起功能评分-5（International Index of Erectile Function 5, IIEF-5）来进行。⒊是心理性ED还是器质性ED？
既往史要对精神心理、心血管系统、内分泌系统、神经系统、泌尿生殖系统等进行回顾，其中心血管系统和内分泌系统最为重要。此外，还要询问患者的用药情况、是否有外伤或手术史和患者是否吸烟饮酒等。
为了量化勃起功能障碍的程度，研究者设计了各种问卷，其中目前常用的是1995年O’Leary设计的男性性功能问卷(Brief Male Sexual Function Inventory for Urology)和1997年Rosen设计的IIEF。1998年Rosen又将IIEF的15个问题简化成5个问题：其中3个问题涉及勃起功能，1个问题涉及性生活总体满意度，还有一个问题涉及患者对阴茎勃起和维持阴茎勃起的信心，这就是著名的IIEF-5（见表5）。根据IIEF-5，可把勃起功能障碍分为：21分，没有勃起功能障碍；12～21分为轻度勃起功能障碍；8～11分为中度勃起功能障碍；5～7分为重度勃起功能障碍，也称完全性勃起功能障碍。IIEF-5的敏感度为98％，特异性为88％。
㈡ 体格检查
主要观察患者的体形、毛发及皮下脂肪分布、第二性征和有无男性乳房女性化等。还需测定血压和四肢脉搏，有无肝脾肿大等。应进行下腹部、下肢、会阴及阴茎的痛温觉和球海绵体反射等神经系统方面的检查。应注意检查患者阴茎大小、外形，包皮有无异常，仔细触诊阴茎海绵体；检查患者睾丸大小、质地，有无睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张等；行肛门指诊检查前列腺的情况。
㈢ 实验室检查
血常规、尿常规、空腹血糖、肝肾功能和血脂测定对于发现糖尿病、肝肾疾患和高脂血症等是很有帮助的。此外，尚需进行一些特殊检查。
1内分泌功能检测
激素检测是否作为常规检查尚存在争议，有研究者指出勃起功能障碍患者无需常规进行激素检测，只有患者有明显的性欲减退和出现相关体征才进行激素检测。激素试验检测主要有：⑴睾酮⑵泌乳素⑶LH和FSH⑷甲状腺激素⑸GnRH刺激试验⑹克罗米芬刺激试验⑺HCG刺激试验。
2阴茎血管功能检查
主要包括⑴阴茎肱动脉血压指数（penile brachial index, PBI）：正常男性PBI＞0.75，40岁以下可能在0.6～0.7之间；PBI＜0.6提示有可能动脉供血障碍。⑵阴茎海绵体内注射血管活性药物试验（intracavernous injection, ICI）：常用的药物有罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素E1（PGE1）。此方法的分级标准：E0，阴茎没有膨胀；E1，阴茎开始膨胀；E2，阴茎中度膨胀；E3阴茎充分膨胀；E4，阴茎充分膨胀伴中等硬度；E5，阴茎充分膨胀伴充分硬度。如果阴茎勃起达到E4～E5级，则不再用药；如果阴茎勃起在E0～E3级，则增加用药量1 ml，2 ml 和3 ml（最大至3 ml），直至阴茎勃起达到E4～E5级。用药量0.25～0.5 ml时阴茎勃起能达到E4～E5级，则提示阴茎血管功能正常；用药量0.5～3 ml时阴茎勃起才能达到E4～E5级，则提示阴茎动脉或阴茎海绵体功能障碍；无反应者，即E0～E3级，则提示阴茎静脉或阴茎海绵体功能障碍。⑶彩色双功能超声检查（Color Duplex Ultrasonography, CDU）：检测阴茎动脉收缩期最大血流流率（PSV）、舒张末期血流流率（EDV）和阻抗指数（RI）。PSV是评估阴茎动脉血供的重要指标，其正常值有研究者定义为＞25 cm/s，有的则定义为＞28cm/s，低于此值则提示阴茎海绵体动脉可能存在异常。EDV是评估阴茎背静脉闭合功能的重要指标， EDV正常应＜5 cm/s，高于此值则提示可能存在阴茎背静脉闭合功能不全。RI是指（PSV－EDV）/PSV的比值。正常男性RI的平均值为0.99；单纯动脉功能不全的RI平均值为0.96，较正常略低，但两者之间无统计学上显著性差异；单纯静脉闭合功能不全的RI平均值为0.71；动静脉都异常者，RI为0.63。⑷阴茎海绵体测压（Cavernosometry, CM）：CM的诊断指标主要有诱导勃起的灌注流率（IF）、维持勃起的灌注流率（MF）、IF/IM和压力跌差（PLC）。正常男性MF＜10 ml/min，通常＜5 ml/min；如果MF＞10 ml/min，则提示静脉闭合不全，MF＞40 ml/min，提示显著性静脉闭合不全。
⑸阴茎海绵体造影（Cavernosography）⑹选择性阴茎动脉造影
3勃起功能障碍的神经检测
主要包括⑴海绵体肌电图（corpus cavernosum electromyogram, cc-EMG）⑵交感皮肤反应（sympathetic skin responses, SSR）⑶骶l生殖反射时(sacral reflex latency, SRL)⑷生殖皮层体感诱发电位（cotical pudendal evoked potentials, CPEPs）等
4夜间阴茎胀大试验(nocturnal penile tumescence, NPT)
健康男性一生中总有夜间阴茎勃起，因为熟睡中影响勃起功能的情绪紧张、焦虑等心理性因素并不存在，所以NPT是鉴别心理性勃起功能障碍和器质性勃起功能障碍的最佳方法。NPT检测一般持续三夜，第一夜由于患者不适应测试环境，所以资料可靠性差；第二夜的资料较可靠；第三夜通常进行睡眠干扰试验。NPT的测量方法不同，其正常值也不同。NPT的测量方法主要有：⑴纸带或Snap-Gauge试验。⑵硬度测试仪（Regiscan）Regiscan不仅能观测夜间阴茎勃起时的膨胀度，而且还能观测阴茎勃起时的硬度。Regiscan是一种无创性检查，其正常参考值为：每晚勃起频率为3～6次，每次勃起时间10～15分钟，膨胀＞2~3 cm，硬度超过70％。
五、阴茎勃起功能障碍的治疗
现在ED的一线治疗为心理治疗、口服药物和负压吸引装置；二线治疗为经尿道给药和海绵体内注射疗法；阴茎假体植入为三线疗法。
1、心理治疗
目前最重要的心里治疗是性感集中训练，其目的在于解除双方的焦虑心理，增进双方的沟通和交流，从而逐步改善双方的性功能。性感集中训练主要包括三个阶段：非生殖器官性感集中训练阶段，生殖器官性感集中训练阶段和阴茎插入训练阶段。性感集中训练治疗勃起功能障碍的有效率为21~81％；但对于性欲低下、双方关系不好或双方对治疗的愿望并不强烈者，性心理治疗的效果不佳。
2、口服药物
口服药物是目前治疗ED的首选方法，磷酸二酯酶V型（PDE5）抑制剂是目前是目前首选用来治疗ED的药物。其作用是松弛海绵体平滑肌，从而治疗阴茎勃起功能障碍，有效率达78％，副作用为头晕、头痛、潮红、鼻堵、胃肠症状、视力障碍等；不能与NO制剂如硝酸甘油类合用。心脏病者应慎用。
3、真空吸引装置。采用负压使阴茎胀大，用弹性环置于阴茎根治阻止静脉血回流，达到维持勃起状态。此装置适用于老年有顺质性病变患者。副作用有阴茎麻木感， 性高潮下降，射精困难，疼痛感。
4、阴茎海绵体内药物自我注射 最初采用罂粟碱或酚妥拉明单独或联合注射，取得较满意效果，但约2％～6％会出现异常勃起合并症令人担忧。
5、手术治疗 适用于静脉性和动脉性勃起功能障碍。阴茎静脉手术包括阴茎背深静脉结扎术、阴茎脚静脉结扎术、坐骨海绵体肌折叠术、尿道海绵体剥脱术、髂内静脉结扎术等。
6、阴茎假体值入 是治疗勃起功能障碍的一种有效方法，适用于经其他方法治疗无效的器质性及某些心理性勃起功能障碍病人。假体主要有半硬性棒状阴茎假体、可膨胀式三部件假体、可膨胀式双部件假体、可膨胀式单部件假体。
