大面积烧伤如何综合治疗

随着科学技术的迅速发展，医学技术也在不断地取得发展和突破。在20世纪80年代创立的烧伤湿润暴露疗法，以创造烧伤创面生理湿润环境、无损伤地液化排除烧伤坏死组织、激活潜能再生细胞转化为干细胞、提供干细胞增殖分裂所需的生命再生物质和营养成分，最后通过干细胞新生的组织细胞的连接而实现烧伤创伤创面的生理性再生修复。经过十多年的不断深入研究和实践，使该项技术不断地发展、进步与完善,在国内、国际上产生了巨大的影响。随着研究的深入，不仅在烧伤创面上实现了皮肤器官的原位再生，同时在其他多组织器官的原位再生（断指再生）、创疡类疾病以及在恶性肿瘤的治疗上也取得了可喜的研究进展。我们医院也在治疗大面积烧伤方面进行了一些探索，供同道们参考。现在就我院治疗大面积烧伤的综合治疗经验总结如下： 一、抗休克治疗烧伤抗休克的治疗不仅是补充血容量问题，更重要的是对各脏器功能及实质的保护和恢复，没有后者不能称为抗休克治疗，其原则性治疗如下：

(1) 强心和保护心脏功能：烧伤后一些受伤皮肤产生的大量降解蛋白类物质被吸收，抑制和伤害心脏的收缩功能，诱发心源性休克。凡烧伤总面积超过50％(Ⅲ度烧伤超过10％)的烧伤病人，入院后或伤后常规给予0.2 mg西地兰(Lanatoside C)+25％～50％GS50ml静脉注射，每日1次。也可使用同类强心药，特别是新型排泄快的强心剂。在常规应用后将根据心率的增快次数与四肢末梢循环的变化情况增加或减少西地兰的用量和每日应用次数。48h后心脏功能无异常变化者可停用西地兰。如48h后心脏功能尚有异常症状仍需常规使用，直至心脏症状消失。如烧伤的治疗全过程中出现心力衰竭的症状均可临时一次性静脉注射西地兰0.2～0.4mg。

(2) 预防和保护肾脏功能:中、大面积烧伤后，肾脏实质微血管首先发生痉挛性收缩导致肾脏供血不足，引起功能失常或障碍，是休克期的主要发病原因，也是肾衰竭的主要发病原因。为此，尽早解除肾脏实质微血管痉挛是抗休克治疗和综合医疗的关键。其原则性治疗如下：中、大面积烧伤后或入院后，即刻静脉点滴1％普鲁卡因100ml+25％GS 100～200ml+苯甲酸钠咖啡因0.5g+维生素C1.0g。每日1次常规滴注。如果休克症状明显或尿量明显减少，可增加1～2次，严重无尿的病人可连续滴注，直至排尿。该常规治疗方案可持续到创面封闭前。

(3) 补充血容量：中、大面积烧伤后，血管内液体逐渐向组织间及创面外渗出，导致有效血循环量减少，而引起低血容量性休克，所以在进行上述治疗后，则同时应该注意及时补充血容量，保护有效血循环量。这里强调的是保持有效血循环量，而不是机械地不考虑人体的排泄和心脏、肾脏功能情况而盲目地大量输入液体，其原则性治疗如下：

补液成分要求：晶体液1份(生理盐水或5％GNS)，胶体液1份(1/2血浆+1/2代血浆)。胶、晶体液成分比为1:1。

补液量的要求：应根据外科基本原则，缺多少补多少，但烧伤病人不如一般外科病人那样容易计算，所以临床上掌握如下原则：

休克期每天需要量 =生理需要量（ ml)+1％ 面积 *1ml*kg （体重） kg( 体重） ml/h( 尿量）输液速度要求:由于伤后心脏及肾脏和脑组织受烧伤创伤的刺激，在第1个24h补液中，前12h的速度不宜过快，应补一天总量的1/2或3/5，后12h速度则可根据心脏的承受能力和肾脏功能恢复情况适当加快输液速度，输入一天总量的1/2。第2个24h可均衡输入。第3个24h则应严格根据尿量和休克症状决定量和速度。休克症状明显好转或未发生休克，尿量正常[约1ml/h/.kg(体重)]，可减少1/3输液量，减慢输液速度。

(4) 休克期护理治疗 休克的发生除热损伤外，还与伤后的护理是否适当有着重要的关系。因伤后各脏器均处于创伤的应激状态，机体几乎不能再经受任何外界的打击。所以休克期护理应作为治疗的重要步骤。其原则治疗如下：

①烧伤创面立即外涂MEBO，隔离创面与空气的接触，解除疼痛，减少和阻止一切创面外刺激对机体的伤害，禁止清创。

②保持室内恒温30～32℃。绝不能使室内温度忽高忽低。无室内保温条件者，则采取床罩架保温。

③铺好床垫及接触受压部位创面的敷料。每12h轻轻更换一次受压部位创面下的敷料及MEBO。保持病人的仰卧平位。

④控制输液速度，禁止忽快忽慢。

二、抗感染治疗烧伤后的感染发病，我们认为主要有两种类型：其一是烧伤后自然发病型；其二是烧伤后继发型。自然发病型与烧伤外科治疗报道的原发性感染相类似，但又不同于原发性感染。其不同点在于，自然发病型包括尚未出现感染症状和感染指标，即把烧伤感染的可能性作为烧伤的自然发病反应。继发型与烧伤外科治疗的概念相似，包括一切外源性感染源和因素引起的烧伤感染。

(1) 抗感染的治疗原则方案：

①常规治疗原则方案:按MEBT/MEBO要求，凡烧伤总面积10％)的烧伤病人均需进行常规抗感染治疗。常规抗感染治疗指烧伤后无论有无感染出现，均行系统抗感染治疗。其原则方案是：伤后即刻肌内注射或静脉点滴一种或多种广谱高效的抗生素，面积越大，创面深度越深，应用抗生素越广谱和强。大面积深Ⅱ度烧伤应用抗生素至第５天，大面积Ⅲ度烧伤应用至第７天或至第１０天。在以上应用时间后，无论病情如何应立即停用全部抗生素，即完成常规治疗。

②对症治疗原则方案:对症抗感染治疗，主要指对继发性感染和常规治疗后的预防和抗感染治疗。对症抗感染治疗一定要强调明确继发因素和符合感染诊断的指征。在排除继发因素后再执行治疗方案。在烧伤的发病过程中，对感染的诊断是关键。因为烧伤的发病就是一个炎症和感染的混合发病，不能因为发现病人发热，心率增快等症状就下感染的诊断，因此也不能盲目进行抗生素系统治疗。因为在抗感染常规治疗期后，正是烧伤后各脏器功能恢复及创面修复期和反应期，机体需要的是借此机会调整自己（机体器官需蛋白质合成代谢），适应烧伤的进一步发病，所以应尽量避免盲目使用抗生素而扰乱机体的抗病程序和功能。对症抗感染治疗指征是：体温高于39.5℃或低于36℃，心率140次/分，血液白细胞中性粒细胞发现有中毒颗粒。这三个基本条件必须同时具备。如果仅有白细胞中性粒细胞内出现中毒颗粒，应严密及时观察，一旦有进展现象，也可视为抗感染治疗指征。

(2) 对症抗感染治疗方案: 一次性应用抗菌作用强而广谱的一种或多种对肾脏无伤害的抗生素。一次性应用后再观察白细胞中毒性颗粒的存在情况，如消失或明显减少，则追加一次后停用，而后继续观察中性粒细胞内的中毒颗粒。如消失则立即停用抗生素，如没有消失，则应详细查找和排除继发感染的因素，或改用抗生素。如一次性应用抗生素后，病人的症状和中性粒细胞内的中毒性颗粒并无改善，甚至有加重的趋势，则立即详细查找继发感染的因素，此情况的出现证明感染灶的存在，特别是创面深部组织内或非创面深部组织内及静脉或动脉注射穿刺处。而后再追加第二次治疗，一般情况下均可有效。常见的无效的原因是，创面下有感染灶，系统内继发感染。如果病人体质较弱，则应配合输入新鲜血，以调整内环境平衡。均不能在不具备感染指征的情况下滥用抗生素。

三、 创面液化期的平衡调节治疗休克期过后，烧伤创面进入排斥期。一般深Ⅱ度烧伤在伤后第５天开始，已坏死和受损的皮肤组织与深度未受损未坏死的组织发生排斥反应，这一反应持续到创面坏死组织全部排除为止。在此期间，由于创面的排斥反应，对机体产生多种影响，特别是在休克期过后，机体多系统器官处于创伤的修正状态，本身的机能低下，甚至已经受到烧伤早期的严重创伤产生单器官或多器官功能不全。所以在此期间的治疗是烧伤治疗程序中的最复杂、难度最大、时间最长的关键性阶段。经过多年的治疗实践，我们认为该期间的治疗核心是要建立机体的综合平衡能力，否则任何单一治疗将难以成功，对此称作平衡调节治疗。其治疗方案如下：

(1) 及时清除创面液化物：在烧伤创面液化期，已坏死的皮肤由表入里在MEBO的作用下逐层液化，液化物的及时清除是治疗成功的关键。但清除液化物与外科清创有原则性区别。也就是说，在病人接受治疗后，医生或护士随时观察创面的变化情况，如果发现创面上的MEBO已完全变为白色液化物，则应立即用无菌敷料轻轻沾净，如果发现在液化过程中，坏死的皮肤成块状液化分离，而不能完全液化时，则应立即用手术剪轻轻将坏死的块状皮肤剪除，而后再轻轻沾净液化物，并及时增涂MEBO。绝对禁止对创面产生任何伤害刺激，也就是要求在清除液化物时，要让病人感觉到舒适，儿童不但不哭闹，而且喜欢医生给他清理。为确保该项治疗方案的正确实施，临床上做了六项规定，即要求在清除创面液化物时做到：创面不疼痛、不出血、不留液化物、不中断MEBO、不干燥结痂、不浸渍。

(2) 体液平衡治疗：大面积烧伤后，体液除从创面大量渗出外，还同时从创面大量蒸发掉，机体为应付创伤及创面的各种反应，还需要体液参与代谢，所以维持机体的体液平衡是综合治疗的重要步骤之一。体液的平衡治疗，应掌握如下原则：烧伤总面积超过30％的病人首先应按2倍生理需要的量作为每天的基本输液量。根据体征和尿量的变化情况及时对症加减输入液量(口服液体除外，口服液体量与每天的出入量一起计算)，不能过多或过少地输液，一般掌握在所增减的幅度不大于总量的10％。有关输液的成分及水电解质酸碱平衡的调节与基本外科治疗原则相同。在此期的营养支持疗法所进入的液体总量也在其中。应注意的是，在输入液体后，应密切观察尿液的总量和质量（尿量保持在1―2ml/h/公斤体重），及时对症处理。

3) 体温平衡调节：创面液化期排斥反应强，因而机体的基础代谢明显提高以适应创面的反应需要。同时为保障机体的能量供给，机体自身也处于分解代谢状态。此刻由于机体失去皮肤在体温调节中枢中的反馈调节作用，使机体的体温平衡调节失调，病人往往出现高热。在临床上的处理原则是：首先要明确体温升高的诊断，其次是对症对因治疗，绝不能以体温升高而误判为感染。体温平衡调节失调诊断指标是：体温高于39.5℃；每天的温度忽高忽低，没有规律，不具备感染指标；病人的症状与体温升高不成正比，即虽体温较高，但病人感觉如“常”，病人的创面表现正常。其治疗手段则应采取物理降温的方法。同时及时清理创面液化物，即刻见效。如在夏季高温气候，则应采取创面吹风方法降温。如物理降温效果不显，特别是儿童烧伤，可考虑少量使用激素治疗，但同时注意对消化道溃疡出血的预防。如激素处理仍效果不显，应考虑按消炎或抗感染治疗。

(4) 心率、呼吸、体温三联综合征：大面积烧伤在创面液化期的临床治疗过程中，较易出现心率增快至120次/分，体温高于39.5℃，呼吸快至30次/分，病人表现呼吸急促，神志恍惚，明显缺氧症，创面变暗或变褐，类似于败血症的表现，病情进展明显，此症状称为心率、呼吸、体温三联综合征。该综合征的出现多为病人精神紧张、疲劳或睡眠渡不足而引起，发病特点是：有明显的发病史，发病前病情较平稳。其发病机制初步认为是由于精神疲劳和睡眠严重不足，导致心脏劳累而产生的心力衰竭反应。对其的治疗原则是立即强心治疗，症状即刻消失。其方法为：西地兰0.2～0.4mg+25％～50％的葡萄糖溶液50～100ml静脉缓慢推注（或同类强心药）。如果治疗效果不显，再考虑感染的合并存在，不可立即按暴发型败血症治疗。临床上很多这类病人被误诊为败血症，结果大量的输液和抗生素治疗后，失去了抢救心脏的机会，病人死亡，最后则诊断为败血症死亡。

(5) 多器官的保护性治疗：进入创面液化期，机体的心脏、肾脏、肝脏、脑、消化器官等均处于创伤后的修正状态，功能低下，器官本身也需要生理性修复，在此阶段进行任何增加器官功能负担的方法，均是再一次对机体的伤害打击，要创造一个多器官修养的环境，才有利于机体多器官向生理恢复过渡，才能建立起休克期后较长时间的抗病能力。创造这个环境的方法,就是要进行多器官功能的保护性治疗，其具体方法是：①检查休克期的各治疗方案所产生的后果，了解各治疗方案对将来器官功能的影响；②停用所有对心、肾、肝、消化器官损害或不利影响的药物；③停用或禁止使用不利于蛋白质合成的药物;④保障热量的供给，减轻或阻止分解代谢；⑤增加临时性使用的保肝、保肾、保护消化道的药物，使用消除氧自由基的药物等。

四、 营养支持治疗大面积烧伤自休克期过后直至病人康复，营养支持治疗必须持续进行。MEBT/MEBO的营养支持疗法原则与创伤外科的支持疗法原则基本一致，所不同的是总能量及蛋白质供给量要明显大于创伤外科病人，营养支持治疗的时间也较长。在临床上，在伤后的第４～８天，要着重供给能量。第８天后至创面液化期结束，以能量和蛋白质均衡供给。创面进入修复期则改为蛋白质供给为主。我们主张烧伤休克期过后，立即进食，尽可能从消化道供给蛋白质和能量。其原则如下：

烧伤病人每天的热能需要量（焦耳）＝(24×千克体重＋40×烧伤面积％)×6.8供给蛋白质与热能的比为1:150~200。

热量分配:糖类占60％，脂肪占30％，蛋白质占10％。

在保证以上总热能及蛋白质供给的基础上，烧伤病人从消化道进高蛋白食物和蔬菜。

五、对症治疗总的来讲， 一个大面积烧伤的救治，不单纯是对局部的创面愈合和表现出来的局部和系统症状及病因的治疗，而是涉及内科、外科、内分泌、心理等多学科方面的综合治疗。在综合对症治疗方面，临床上没有具体的固定模式和方案，而是要求医生严格观察病情，以全科医疗的分析方法分析病情和制定切实可行的医疗方案。