开展高危人群筛查 提早防治肺癌

肺癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率逐年上升，对人类健康的危害日益严重。肺癌的发生与重度吸烟有明显相关性，吸烟者患病风险为不吸烟者的10～80倍。目前肺癌已经成为全球男性和女性恶性肿瘤相关死亡的第一大原因，在美国等发达国家由于其香烟消费逐渐减低，发病率已经由高峰阶段开始下降，而中国等发展中国家随着其香烟消费率走高，肺癌发生率不断攀升，中国肺癌发病率在过去30年上升了465％，并且女性发病呈明显上升趋势。

全球肺癌平均5年生存率仅16％，其中Ⅳ期肺癌平均5年生存率低于0.5％，而Ⅰ期肺癌可达65％，其中ⅠA期75％，ⅠB期55％。遗憾的是多数肺癌早期无症状，出现咳嗽、痰血等症状而检出时已是中晚期，失去了手术根治的机会,放疗化疗效果不佳，5年生存率不到15％。仅10％患者能在早期阶段（Ⅰ期）被发现，而且常常是在非肿瘤相关的检查中被发现。

肺癌筛查的两大原则

通过筛查，早期发现肺癌，一直是近年来的研究热点，评价一项检查方法是否适用于肺癌筛查主要基于有益无害两大原则：有益是指其否能早期发现肺癌，是否能通过早期发现，及时干预，最终改善患者的生存，降低死亡率；无害是要无痛苦，无危险，假阳性低，尽可能避免不必要的创伤性的检查。

常用的三类筛查方法

用于筛查的方法有主要有三类：X线胸片、痰检、低剂量螺旋CT。

X线胸片检查是90年代以前的主要方法，有助于发现早期周围型肺癌。但上世纪70、80年代美国大样本随机对照研究证实胸片普查作用有限；数字化胸片（DR）也不能改善早期周围型肺癌的检出率及降低肺癌的死亡率。

痰细胞学检测，价廉，无创，应用方便，可以发现被X线胸片漏诊的中央型肺癌，但敏感性较低，在欧美和日本的大样本临床试验中采用一年一次X线胸片加上一年4次痰检，同样并未获得可以降低肺癌的证据。

螺旋CT自90年代开始应用以来，可以检出尚未远处转移，无或仅有局部浸润，直径 1 cm的周围型小肺癌，其中80％～90％的肿瘤可通过充分的手术切除治愈，无须进一步放疗和化疗。欧美和日本自90年代后以低剂量螺旋CT（LDCT）为主要检查方法的大型普查项目均显示，肺癌筛查恶性检出率在1％～2％，早期肺癌检出率在80％以上，5年甚至10年生存率达80％以上，预期10年生存率可达88％。所有研究数据均表明通过LDCT筛查可以改善肺癌患者的生存。

里程碑式NLST研究：高危人群LDCT筛查可显著降低肺癌相关死亡率

美国美国国立癌症研究院（NCI）的一项长达10年的肺癌筛查试验（NLST）的最新结果表明，对高危人群包括吸烟者或曾吸烟者的螺旋CT筛查可以使肺癌死亡率降低约20％，这一结论第一时间于2010年10月通过NCI官网发布，并于2011年在《新英格兰医学杂志》发表。

这项由NCI发起的研究耗资25亿美元，始于2002年，全美33个研究点共有53000多例年龄在55～74岁的吸烟者参加，随机分配到LDCT组和X线胸片（XR）组，筛查一年一次共3次，随后再追踪观察5年，结果显示，完成3次筛查的人群比例超过90％。通过3次筛查，LDCT组的阳性检出率为24.2％，X线组的阳性检出率为6.9％。LDCT组的肺癌发生率为645例/10万人年，X线组的肺癌发生率为572例/10万人年（HR=1.13）。LDCT组的肺癌相关死亡率为247例/10万人年，X线组的肺癌相关死亡率为309例/10万人年（HR=1.13），相比XR组，LDCT组的肺癌相关死亡率降低20％（P=0.004）。

LDCT组不仅肺癌死亡率降低，其他所有疾病死亡率均降低，尽管原因还有待进一步探讨和论证，但最后结果显示，所有疾病死亡率LDCT组较X线组降低约6.9％（P=0.02）。

在美国每年大约有157000人死于肺癌，根据这一结果其中27000人或许可以通过肺癌LDCT筛查得到拯救。

NCI 的ALBERT宣称每减少1例肺癌死亡病例，需要对320例病例进行筛查，这一数据较乳腺癌筛查结果要低得多，后者每减少1例死亡病例需要对414~519名女性进行筛查。

NCI的这一筛查项目仅针对高危人群，这些人都有30包/年的吸烟史，也就是说累计吸烟1包/天，30年，或2包/天15年，以此类推。

鉴于筛查所带来的显而易见的好处，同样重要的是，在NLST以及其他所有大型国际筛查研究中，都没有数据显示这些一年一次（多数为3年）的LDCT筛查会对参加者产生明显的危害。

技术上常规CT检查由于X线辐射剂量较高，一次胸部CT检查 X线辐射剂量相当于8～9mSv，为胸部平片X线剂量（0.08～0.12 mSv）的60～100倍，不宜作为常规的检查随访方法。多层螺旋CT扫描具有扫描速度快，剂量更低的优势，通过降低管电流和管电压的方法在，通过薄层重建，不影响检出率。目前LDCT技术上日趋成熟，扫描辐射剂量约为2.0mSV，明显低于常规CT，是最有效的肺癌筛查手段。

筛查所带来的另一项负面因素是假阳性的问题，这可能会让一些没有患病的人增加一些不必要的检查，但可以通过有经验有资质的医师严格掌握诊断标准和诊治程序，进行控制，把危害尽可能降到最低。

加强高危人群LDCT筛查

在美国，为减少癌症对公众健康的危害，美国政府已批准进行乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌的筛查，但由于这些癌症缺乏相对明确的高危人群限定，所以筛查效率不高。而肺癌具有非常明确的高危人群，为推进肺癌防控，我们亟需加大控烟力度、减少环境污染，而最有效的措施就是定期体检，对高危人群：长期吸烟、吸烟指数在400年支以上（吸烟的年数乘以每日吸烟的支数）、吸二手烟超过20年、长期工作在密闭的环境中、长期工作在粉尘颗粒较多的环境中、以及有肺癌家族史的人，50岁后需每年做1次低剂量CT筛查扫描。

为了更好防治肺癌，降低肺癌患者死亡率，改善患者生存，针对重度吸烟者，建议门诊就诊低剂量费CT扫描筛查，阴性结果人群可以参加第二年的筛查；对阳性结果的进一步处理，通过有经验的放射科专家客观评估危险性后，可采取进一步的处理措施包括：随访复查；抗炎后复查；穿刺活检；胸腔镜或微创手术活检。