衣原体性结膜炎的诊治

一、衣原体的特性 衣原体是介于细菌与病毒之间的微生物，归于立克次纲，衣原体目。具有细胞壁和细胞膜，以二分裂方式繁殖，可寄生于细胞内形成包涵体。衣原体目分为二属。属Ⅰ为沙眼衣原体，可引起沙眼、包涵体性结膜炎和淋巴肉芽肿；属Ⅱ为鹦鹉热衣原体，可引起鹦鹉热。衣原体性结膜炎包括沙眼、包涵体性结膜炎、性病淋巴肉芽肿性结膜炎等。

二、沙眼

沙眼（trochoma）是由沙眼衣原体（chlamydia）感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。全世界有3亿～6亿人感染沙眼，感染率和严重程度同当地居住条件以及个人卫生习惯密切相关。50年代以前该病曾在我国广泛流行，是当时致盲的首要病因，70年代后随着生活水平的提高、卫生常识的普及和医疗条件的改善，其发病率大大降低，但仍然是常见的结膜病之一。

【病因】沙眼衣原体由我国汤飞凡、张晓楼等人于1955年用鸡胚培养的方法在世界上首次分离出来。从抗原性上可分为A、B、Ba、C、D、E、F、J、H、I、K等12个免疫型，地方性流行性沙眼多由A、B、C或Ba抗原型所致，D～K型主要引起生殖泌尿系统感染以及包涵体性结膜炎。张力、张晓楼等（1990）对中国华北地区沙眼衣原体免疫型进行检测，结果表明华北地区沙眼以B型为主，C型次之，我国其他地区的发病情况缺乏流行病学资料。沙眼为双眼发病，通过直接接触或污染物间接传播，节肢昆虫也是传播媒介。易感危险因素包括不良的卫生条件、营养不良、酷热或沙尘气候。热带、亚热带区或干旱季节容易传播。

【临床表现】 急性沙眼感染主要发生在学前和低年学龄儿童，但在20岁左右时，早期的瘢痕并发症才开始变得明显。成年后的各个时期均可以出现严重的眼睑和角膜合并症。男女急性沙眼的发生率和严重程度相当，但女性沙眼的严重瘢痕比男性高出2～3倍，推测这种差别与母亲和急性感染的儿童密切接触有关。

一般起病缓慢，多为双眼发病，但轻重程度可有不等。沙眼衣原体感染后潜伏期5～14天。幼儿患沙眼后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。成人沙眼为亚急性或急性发病过程，早期即出现并发症。沙眼初期表现为滤泡性慢性结膜炎，以后逐渐进展到结膜瘢痕形成。

急性期症状包括畏光、流泪、异物感，较多粘液或粘液脓性分泌物。可出现眼睑红肿，结膜明显充血，乳头增生，上下穹窿部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。

慢性期无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感。结膜充血减轻，结膜污秽肥厚，同时有乳头及滤泡增生，病变以上穹窿及睑板上缘结膜显着，并可出现垂帘状的角膜血管翳。病变过程中，结膜的病变逐渐为结缔组织所取代，形成瘢痕。最早在上睑结膜的睑板下沟处，称之为Arlt线，渐成网状，以后全部变成白色平滑的瘢痕。角膜缘滤泡发生瘢痕化改变临床上称为Herbet小凹。沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。

重复感染时，并发细菌感染时，刺激症状可更重，且可出现视力减退。晚期发生睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症。症状更明显，可严重影响视力，甚至失明。

为了统一进行流行病学调查和指导治疗，国际上对沙眼的表征进行了分期。常用MacCallan分期法

I期：早期沙眼。上睑结膜出现未成熟滤泡，轻微上皮下角膜混浊、弥漫点状角膜炎和上方细小角膜血管翳。

II期：沙眼活动期。

IIa期：滤泡增生。角膜混浊、上皮下浸润和明显的上方浅层角膜血管翳。

IIb期：乳头增生。滤泡模糊。可以见到滤泡坏死、上方表浅角膜血管翳和上皮下浸润。瘢痕不明显。

III期：瘢痕形成。同我国II期。

IV期：非活动性沙眼。同我国III期。

我国在1979年也制定了适合我国国情的分期方法。即：

Ⅰ期（进行活动期）上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹隆结膜模糊不清，有角膜血管翳。

Ⅱ期（退行期）上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少许活动病变。

Ⅲ期（完全瘢痕期）上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。

1987年世界卫生组织（WHO）介绍了一种新的简单分期法来评价沙眼严重程度。标准如下：

结膜滤泡（follicular conjunctival inflammation）：上睑结膜5个以上滤泡。

弥漫性结膜感染（diffuse conjunctival inflammation）：弥漫性浸润、乳头增生、血管模糊区50％。

睑结膜瘢痕（tarsal conjunctival scarring）：典型的睑结膜瘢痕。

倒睫（trichiasis）：严重倒睫或眼睑内翻。

角膜混浊（corneal opacification）：不同程度的角膜混浊。

其中结膜滤泡、弥漫性结膜感染是活动期沙眼，要给予治疗，睑结膜瘢痕是患过沙眼的依据，倒睫有潜在致盲危险需行眼睑矫正手术，角膜混浊是终末期沙眼。

【诊断】 多数沙眼根据乳头、滤泡、上皮角膜炎、血管翳、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征可以作出诊断。由于睑结膜的乳头增生和滤泡形成并非为沙眼所特有，因此早期沙眼的诊断在临床病变尚不完全具备时较困难，有时只能诊断“疑似沙眼”，要确诊须辅以实验室检查。WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条：

上睑结膜5个以上滤泡。

典型的睑结膜瘢痕。

角膜缘滤泡或Herbet小凹。

广泛的角膜血管翳。

除了临床表现，实验室检查可以确定诊断。沙眼细胞学的典型特点是可检出淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞，但细胞学检查的假阳性率高。

结膜刮片后行Giemsa染色可显示位于核周围的兰色或红色细胞浆内的包涵体。改良的Diff-Quik染色将检测包涵体的时间缩短为几分钟。荧光标记的单克隆抗体试剂盒检测细胞刮片衣原体抗原、酶联免疫测定、聚合酶链反应都有高度敏感和高特异性，但要求操作者较熟练的掌握操作技术，花费也昂贵。沙眼衣原体培养需要放射线照射或细胞稳定剂（如放线菌酮）预处理，通常在生长48～72小时后用碘染色单层细胞，或通过特殊的抗衣原体单克隆抗体检测，是重要的实验室检查，但技术要求高，不能广泛应用。

【鉴别诊断】需和其他滤泡性结膜炎相鉴别。

慢性滤泡性结膜炎（chronic follicular conjunctivitis）： 原因不明。常见于儿童及青少年，皆为双侧。下穹隆及下睑结膜见大小均匀，排列整齐的滤泡，无融合倾向。结膜充血并有分泌物，但不肥厚，数年后不留痕迹而自愈，无角膜血管翳。无分泌物和结膜充血等炎症症状者谓之结膜滤泡症。一般不需治疗，只在有自觉症状时才按慢性结膜炎治疗。

春季结膜炎： 本病睑结膜增生的乳头大而扁平，上穹隆部无病变，也无角膜血管翳。结膜分泌物涂片中可见大量嗜酸性细胞。

包涵体性结膜炎： 本病与沙眼的主要不同之处在于，滤泡以下穹隆部和下睑结膜显着，没有角膜血管翳。实验室可通过针对不同衣原体抗原的单克隆抗体进行免疫荧光检测来鉴别其抗原血清型，从而与之鉴别。

巨乳头性结膜炎（giant papillary conjunctivitis）：本病所致的结膜乳头可与沙眼性滤泡相混淆，但有明确的角膜接触镜配戴史。

【治疗】 包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗。

局部用0.1％利福平眼药水、0.1％酞丁胺眼药水或0.5％新霉素眼药水等点眼，4次/d。夜间使用红霉素类、四环素类眼膏，疗程最少10～12周。经过一段时间治疗后，在上睑结膜仍可能存在滤泡，但这并不是治疗失败的依据。

急性期或严重的沙眼应全身应用抗生素治疗，一般疗程为3～4周。可口服强力霉素100mg，2次/d；或红霉素1g/d分四次口服。手术矫正倒睫及睑内翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成导致致盲的关键措施。

【预防及预后】 沙眼是一种持续时间长的慢性疾病，现在已有6～9百万人因沙眼致盲。相应治疗和改善卫生环境后，沙眼可缓解或症状减轻，避免严重并发症。在流行地区，再度感染常见，需要重复治疗。预防措施和重复治疗应结合进行。应培养良好的卫生习惯，避免接触传染，改善环境，加强对服务行业的卫生管理。

三、包涵体性结膜炎

包涵体性结膜炎（inclusion conjunctivitis）是D～K型沙眼衣原体引起的一种通过性接触或产道传播的急性或亚急性滤泡性结膜炎。包涵体性结膜炎好发于性生活频繁的年轻人，多为双侧。衣原体感染男性尿道和女性子宫颈后，通过性接触或手-眼接触传播到结膜，游泳池可间接传播疾病。新生儿经产道分娩也可能感染。由于表现有所不同，临床上又分为新生儿和成人包涵体性结膜炎。

【临床表现】

（一）成人包涵体性结膜炎

接触病原体后1～2周，单眼或双眼发病。表现为轻、中度眼红、眼部刺激和粘脓性分泌物，部分患者可无症状。眼睑肿胀，结膜充血显着，睑结膜和穹隆部结膜滤泡形成，并伴有不同程度的乳头反应，多位于下方。耳前淋巴结肿大。3～4个月后急性炎症逐渐减轻消退，但结膜肥厚和滤泡持续存在3～6个月之久方可恢复正常。有时可见周边部角膜上皮或上皮下浸润，或细小表浅的血管翳（1～2mm），无前房炎症反应。接种成人包涵体性结膜炎衣原体血清型的志愿者，其结膜炎的发生时间和程度呈剂量依赖性，而且14％的志愿者发生中耳炎，而虹膜炎非常少见，这提示沙眼衣原体容易通过泪液由鼻泪管到鼻粘膜传播感染，但难以穿过角膜进入葡萄膜。临床上成人包涵体性结膜炎可有结膜瘢痕但无角膜瘢痕，极少引起虹膜睫状体炎。可能同时存在其他部位如生殖器、咽部的衣原体感染征象。

（二）新生儿包涵体性结膜炎

潜伏期为出生后5～14天，有胎膜早破时可生后第1天即出现体征。感染多为双侧，新生儿开始有水样或少许粘液样分泌物，随着病程进展，分泌物明显增多并呈脓性。结膜炎持续2～3个月后，出现乳白色光泽滤泡，较病毒性结膜炎的滤泡更大。严重病例伪膜形成、结膜瘢痕化。大多数新生儿衣原体结膜炎是轻微自限的，但可能有角膜瘢痕和新生血管出现。衣原体还可引起新生儿其他部位的感染威胁其生命，如衣原体性中耳炎、呼吸道感染、肺炎。沙眼衣原体可以与单纯疱疹病毒共感染，除了注意全身感染外，检查时还应注意眼部合并感染的可能性。

【诊断】根据临床表现诊断不难。实验室检测手段同沙眼。新生儿包涵体性结膜炎上皮细胞的胞浆内容易检出嗜碱性包涵体。血清学的检测对眼部感染的诊断无多大价值，但是检测IgM抗体水平对于诊断婴幼儿衣原体肺炎有很大帮助。新生儿包涵体性结膜炎需要和沙眼衣原体、淋球菌引起的感染鉴别。

【治疗】衣原体感染可波及呼吸道、胃肠道，因此口服药物很有必要。婴幼儿可口服红霉素（40mg/kg?d），分四次服下，至少用药14天。如果有复发，需要再次全程给药。成人口服强力霉素（100mg，2次/d）或红霉素（1g/d），治疗3周。局部使用抗生素眼药水及眼膏如15％磺胺醋酸钠、0.1％利福平等。

【预后及预防】 未治疗的包涵体性结膜炎持续3～9个月，平均5个月。采用标准方案治疗后病程缩短，复发率较低。

应加强对年轻人的卫生知识特别是性知识的教育。高质量的产前护理包括生殖道衣原体感染的检测和治疗是成功预防新生儿感染的关键。有效的预防药物包括1％ 硝酸银、0.5％ 红霉素和2.5％ 聚烯吡酮碘。其中2.5％ 的聚烯吡酮碘点眼效果最好、毒性最小。