骨肿瘤保肢治疗之二-术前评估

保肢治疗的成功依赖于术前制定的详尽的治疗计划，而计划的制定又是以先进的影像学，介入学等多学科为基础的。术前明确肿瘤的浸润范围、肿瘤大小、肿瘤周围解剖结构对于保肢手术是十分重要的。Trommel等术前应用MRI确定肿瘤范围，随访病例中无肿瘤局部复发。

影像学检查应包括病变部位的X线平片，CT 或/和MRI，全身骨扫描，血管造影等。CT的优点是不会过高估计肿瘤的体积， 而MRI可显示出组织水肿区。此外， 当应用静脉造影剂和薄层扫描技术时， CT 可以较好地显示皮质破坏的界限以及三维的解剖情况。MRI 在显示肿瘤的软组织受累情况具有优势， 它能精确地反应肿瘤与邻近软组织、关节及神经血管束的关系。MRI常用来确定受累长骨髓内信号改变范围，术前制定术中截骨范围，制做定制型假体提供了准确的信息。MRI的T1 加权像对髓内受累范围显示清晰，T2 加权图像则对肿瘤周围软组织受累情况反应准确。因此，对于骨盆肿瘤患者，CT 扫描是对MRI 检查的一个有益的补充。99mTc骨扫描可以明确全身骨骼有无其它部位破坏。正侧位胸部X线片可以发现大多数病例的肺部转移， 但肺部CT 更敏感，并已成为明确诊断肺转移的首选检查手段。

此外，影响学在评价术前化疗有效性方面有着重要的作用。对术前对进行新辅助化疗的患者进行化疗疗效评估可以指导手术方式的选择，术后化疗方案的制定。对术前化疗反应差的患者在行肿瘤切除术时应采取更广泛的外科边界， 有的甚至需要截肢；而化疗反应好的患者表现为疼痛和肿胀减轻、碱性磷酸酶水平下降、病理骨折愈合等，X线表现为肿瘤组织内钙化骨化增多，肿瘤周围硬化明显。如果有病理骨折， 在化疗反应好的情况下， 骨折可能会愈合。血管造影可以提供较为确切的化疗效果，如肿瘤血供减少或消失则提示肿瘤坏死率较高，化疗反应较好。

活检

通过临床询问病史，系统的体格检查和影像学检查后，应考虑对病变进行活检，但并不是所有的病例都一定要进行活检。诊断和治疗的第一个关键步骤是明确病灶是否需要活检，有时综合病史、体检、影像学资料以及骨肿瘤外科医生的经验可以不需要活检，从而避免相应的风险。如果需要行活检，应该由有活检经验的外科医生操作。

主要方法包括穿刺活检和切开活检。第一种技术在肉瘤活检中应用较多，通常在局麻下进行操作，操作较快，可以在一般病房进行，但在操作前要注意选择好进针的位置，避开主要的血管神经以及没有受侵犯的间室。所有的穿刺活检通道和切开活检通道都必须在之后的手术中予以切除。活检操作会引起出血，因此在活检中要避免出血引起肿瘤向周围组织内及通道周围扩散。

由非专科医生所作的活检操作常导致一些严重的后果。Mankin等对此进行统计，由非专科医生进行恶性骨肿瘤的活检会增加患者的截肢率，降低患者生存率，使活检对于治疗造成很大的负面影响。因为活检后的检查常发现血肿形成范围较大，并常污染先前未受侵犯的结构，如果血肿形成过大，则往往不能保证完整切除，而需要对血肿区域追加放疗。

外科分期

骨与软组织系统肿瘤最为广泛使用的分期系统是1980年Enneking首次 提出的外科分期系统，随后于1986年进行了补充和修订。 该系统仅用于骨与软组织原发的良恶性肿瘤分期，而不适用于小圆细胞病变如：白血病，淋巴瘤，骨髓瘤，尤文肉瘤和转移性病变。恶性病变30％为I期，60％属II期，10％属III期。I期病变间室内占60％，间室外占33％，II期的病变间室外占60％，间室内占33％。