人工关节置换术风险评估及应急预案

发生率及危险因素

人工膝关节置换术后如果没有相应药物或物理手段的预防措施，DVT的总体发生率将达到40％～88％，无症状PE的发生危险高达10％～20％，有症状PE的发生危险为0.5％～3％，致死率达到2％；N静脉水平以上的近端静脉血栓发生率为3％～20％，而小腿血栓发生率为40％～60％，前者比后者发生PE的危险性明显增高。而在没有相应预防手段的情况下，人工髋关节置换术后DVT的发生率为40％～70％，致命性肺栓塞发生率为2％髋部手术血栓形成的发生危险是腹部和胸部手术5倍以上。

与DVT形成相关的危险因素包括：年龄大于40岁，女性，肥胖，既往有静脉手术史或静脉曲张，既往有骨科手术史，吸烟，高血压，糖尿病以及冠状动脉疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢肿胀，术后制动，使用口服避孕药和血液丢失过多或输血过多，恶性肿瘤患者。

血管栓塞可能发生在盆腔、大腿或者小腿静脉，大多数DVT发生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔静脉和股深静脉中也可单独形成血栓。80％～90％血栓形成是在手术侧，单纯小腿DVT并不致于形成PE，但是30％小腿静脉血栓可以向近端延伸。

DVT与PE的发生和手术时间的关系尚存在不一致报道。但多项研究表明，对于DVT和PE的预防性治疗应该坚持到出院以后。术后早期马上使用肝素抗凝，并发症发生率为45％。6％～23％的患者小腿血栓可能向近端延伸，常规进行下肢静脉多普勒超声检查可以发现无症状血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有对存在近端下肢静脉血栓的患者才全程使用抗凝剂进行治疗。

诊 断

DVT的临床表现包括大腿和小腿处疼痛和压痛，Homans征阳性，单侧下肢肿胀或者红斑形成，低热和脉速。关节置换术后需要每天对患者进行以上症状和体征检查， PE的临床诊断基于不明原因胸痛，可以进行心电图和胸片检查、动脉血气及凝血分析来评估。大多数PE没有相关临床症状，因此无论对于DVT还是PE，都需要辅助性影像学检查来进行明确诊断。

下肢静脉造影仍然是检测DVT形成的“金标准”， TKA术后采用多普勒进行下肢静脉血栓筛查具有很高的敏感性，但是对于小腿静脉和盆腔静脉血栓形成的诊断帮助不大。同静脉造影相比较，下肢静脉超声的敏感性为79％，特异性为98％，准确性为97％。但是Muedock等发现，多普勒敏感性仅为40％，所以并非所有中心都能达到优良的检测率。因此，多普勒超声检查可以作为良好的筛选检测手段，因为其具有很低的致残率，花费低，但是准确性主要依赖于操作者的经验。此外，放射性核素显像、增强CT扫描、超声心动图检查也具有各自不同的诊断价值。

防治手段

由于DVT形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉而发生PE，因此PE的防范措施主要是预防DVT的形成：

1、基本方法：手术操作要求好而快，如动作轻巧，准确；避免静脉内膜损伤；规范下肢止血带的应用；安装假体一次成功；不宜多关节Ⅰ期完成；术中术后注意心肺功能监护并及时补液，避免脱水增加血粘度；术后抬高患肢，鼓励患者主动活动足趾，深呼吸，尽早下地活动；

2、物理预防方法：可以使用弹力袜或间歇气压装置。弹力袜从踝部到腹股沟压力的逐级递减，可明显减少静脉瓣后淤滞的血液。其特点是安全、简便、无创，可与其它预防方法联合使用，亦可单独用于抗凝治疗禁忌的病人。间歇气压装置通常与药物预防措施联合应用，使用于有深静脉血栓高危因素的无禁忌证者，以及有抗凝治疗禁忌证者；

3、预防深静脉血栓形成的常用药物：包括普通肝素、低分子肝素、华法林等。药物抗凝绝对禁忌证：出血，如未开始抗凝，应推迟；如已开始，立即停止，同时停止康复训练，予以制动。

预防应从何时开始：骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，发生静脉血栓栓塞症的危险性可持续3个月。与全膝置换相比，全髋置换术后的抗凝预防时限更长，深静脉血栓形成预防时间一般不少于7～10 d，可延长至28～35 d。确定预防开始的时间应权衡利弊，越接近手术时间给药，预防效果越好，但出血危险也就越高。关节置换术后深静脉血栓，可采用手术12 h前或术后12～24 h，皮下注射低分子肝素或者术后开始调整剂量的华法林治疗。

二、人工关节假体感染风险评估及应急预案

人工关节置换术发生假体感染，意味着手术的失败，故被称为灾难性并发症，因此，防范手术感染至关重要。

基本原则：

1、从术前、术中、术后全过程设防，每个环节都不能忽视；

2、医护配合、医患配合，分工明确，各司其责；

3、采取综合措施，坚持规章制度，做到务实高效。

具体措施包括：控制易感因素和正确应用预防性抗生素。

控制易感因素

1、术前对一般情况差(如贫血、低免疫球蛋白血症)，合并糖尿病、类风湿性关节炎、结核的患者应改善全身情况，积极治疗原发病。对患有扁桃体炎、上呼吸道感染、足癣等患者应消灭局部感染灶。术前预防性使用抗生素消灭潜在病灶，尽量缩短患者术前住院时间。

2、术中使用层流手术间、减少手术参观人数、使用保护后背的手术衣或空气隔离式手术衣、戴双层手套、手术器械的遮盖等措施都可有效降低感染发生的几率；完善术前准备，提高手术技术，以期缩短手术时间。手术时间的缩短可减少切口暴露于空气中的时间，又可减少止血带使用时间，以防长期低氧状态导致机体对微生物抵抗力的降低。术中避免粗暴操作，用含有庆大霉素的液体反复冲洗伤口。

3、术后关节引流可改善皮肤和关节腔环境，减少深部感染的发生率，保持负压引流管通常是减少关节积血，防止关节感染的重要因素之一。在患者进行功能训练时要夹紧引流管，以防引流管内血液回流。注意观察引流液的性质、量和颜色，及时发现有无出血征兆，引流管一般在术后24～48 h内拔除。

正确应用抗生素

从皮肤切开至切口缝合，保持手术野有足够的抗生素浓度。给药时间一般认为在手术部位切开刀口前约30 min，止血带充气前10 min(即在麻醉诱导期给药最佳)。另于术后6、8 h各给1次。在欧美国家术后一般使用3～5 d，国内通常连续用药1～2周。但应尽量避免长期使用强效广谱抗生素，如用药时间长，则宜同时服用抗真菌药物以资预防真菌感染。