惊恐障碍与心脏疾病

《惊恐障碍与心脏疾病》，PDHD。健康的心让生活更美好。我们老祖宗认为，心主血脉，心主神明。心有两层含义：心理Mind，心脏Heart。我认为两者若健全，生活更美好。接下去我介绍的是常见心理问题：焦虑。急性焦虑也就是惊恐发作或者惊恐障碍。我们临床工作中常见的器质性心脏病伴发焦虑，或以心脏不适为躯体化的焦虑患者。分两部分来讲：

惊恐PD源于一个古希腊的神话，一个叫Pan的天神睡觉时会发出夺人心魄的尖叫把人吓死。这种突如其来的恐怖和惊吓称为惊恐。举一个我接诊的典型病例，我称之为120女子。为什么呢？因为她每次心脏不适发作就会打120送入急诊。这样的病人相信大家临床工作中非常常见。这样患者接诊可能会进行很多相关检查，比如心电图、胸片、超声，甚至CT、冠脉造影。常常未见阳性结果，但她和我说：“这是让我感到最恐怖的体验。”我们可以看到美国DSM-IV关于PD量化指标主要涉及心脏症状为多，比如心悸，气短，胸痛等，所以心内科医生是PD首诊医师。看到这张图我们可以看到头晕。出汗、胸部不适等情况，但这张恰恰是张急性心梗典型胸痛图。所以PD又被称为最杰出的冒名顶替者。通过流行病学研究进一步阐述，主要为心血管症状不适表现，急性症状就诊，反复就医为特点。所以有人统计心内科焦虑抑郁占一半，其中三分之一是惊恐。所以从现在生物心理社会医学模式来看，我们这些作为首首诊的心内科医护人员若掌握相关心理学知识比那些精神心理专业人员更值得患者信赖。所以我们有必要进一步了解惊恐。病因方面涉及生物因素和社会环境因素，有助于我们开展心理治疗。发生机制涉及定位定性，有助于我们选用药物。心理学有个很重要的认知模型。那个120女子为什么病发呢？源于一个生活事件作为扳机点。她的长期打鼾的丈夫那晚没有打呼噜，她觉得他快死了，涉及到分离性焦虑，源于童年与父母的分离的经历。这种警觉引发躯体感觉条件化引发心脏不适出现了灾难性认知。每次对症状警觉产生预期性焦虑。Thomas谈及“没有比恐惧恐惧了”。PD主要涉及四个方面：生理方面主要为交感神经风暴，有些类似电风暴；情绪方面主要为焦虑，继发抑郁；认知方面相信自己因为心脏病发快要死去；行为方面反复求助于心脏科。诊断系统主要有三个：CCMD3，DSM-IV以及ICD10。治疗常有药物治疗和心理治疗。药物常用抗抑郁药物（SSRI和三环类）和苯二氮卓类BZD。由于不能排除潜在的心脏疾患，增加心脏猝死的三环类不被选用，而常用SSRI。用药经验是SSRI联合BZD，小量开始，逐渐加量，维持治疗，逐渐减量。

关于心理治疗，老祖宗很早就开始探讨。比如《灵枢》“语之与其善，导之以其所使，开之以其所苦”。开导、暗示，改变不合理认知，调整情绪，调其神而利其行。心理治疗主要进行两方面的操作，最重要是建立良好的关系，亦称为工作联盟。积极关注，尊重与温暖以及真诚是重要的。其二是选用合适的治疗模型。目前最有效的是认知行为治疗。通过改变患者错误认知和行为重塑缓解症状。具体有以下方式（略）。对于呼吸训练方式有助于控制急性发作不适。

以上粗略介绍一下PD的相关知识，它与HD关系其实是融会贯通，一体化的。作为心脏专科病例关于危险因素特别关注，ESC九个危险因素中有一个经常被忽略：过度紧张。压力也会引发心脏病。特别是A型人格的人在不良社会心理因素刺激下特别会诱发。相关鉴别诊断由此进行两者鉴别。但我认为两者不能完全割裂，不然从一个极端到另一个极端，漏诊变成误诊。比如心律失常常被忽略。所以由此诞生一个心脏与心理交叉学科-----双心医学。举两个例子：ACS和Tako-Tsubo。疾病是相互转化的。我们智慧的老祖宗早已说明这一点：情志异常会诱发或加重心血管疾病。“悲哀愁忧则心动。”最后和大家分享一段话，希望对大家今后工作有所帮助：作为首诊的综合医院医师，虽不像专科医师做系统的心理治疗，但从临床实践来看，医生与患者的每一次接触都具有广泛的心理治疗意义。在患者最需要帮助救治之时，以一个医师的人格、素养、经验与理论有机结合，对患者的病症表示理解并给予合理的解释，在根据患者的领悟力、生活事件、年龄、个性等进行创造性的心理治疗，激发患者对其产生心理障碍的心理机制探讨的动力，这对患者来说就是最好最快的治疗。还可以提高药物治疗的依从性，也是治愈疾病及防止疾病复发的基础。综合医院医师们也会从有效的治疗中，体会更多的成就感，从而走向更愿意关注患者心理精神健康的良性循环。

我相信心脏与心理的关系，医生与患者的关系是心心相印的。健康的心脏源于健康的心理，这让生活更美好。谢谢！