糖尿病便秘辨治

便秘是临床常见病症。早在汉代《金匮要略》中就有“阳结”、“阴结”、“脾约”、“大便难”病名；现代《中医内科学》又有“热秘”、“气秘”、“虚秘”、“冷秘”之分。糖尿病患者多有便秘症状，病因病机更为复杂，不但影响患者血糖升高，生活质量下降，而且容易导致多种严重疾患，必须予以重视。笔者学习先贤论述，结合现代医学知识，临床辨治，略有体会，今探讨如下，谨请指正。

1、病因繁杂 审症察源 同中求异

便秘是指大便秘结不通，排便时间延长或粪质干燥坚硬，排出艰难.笔者归纳为三少两费一诱发，即便意少、便次少、排便少和排便费时、费力，容易诱心脑眼肠意外事件。患者往往因为污秽羞于启齿，医生也认为小事不予注意。症状看似单纯，但是成因却非常复杂。现代医学大体将便秘分为两性三大类，即原发性和继发性。原发性中又分为①功能性：（慢传输型，出口梗阻型和混合型）。②神经性：主要有先天性肛门神经病变。③梗阻性：如节段性肛门狭窄等。④妇科的盆骨底肌松弛、直肠前突等。继发性有：①代谢病中的糖尿病、甲减、低血钾、尿毒症、高血钙、重金属中毒等。②结缔组织病如系统性硬化等。③神经方面：如自身神经功能障碍，多发性硬化，帕金森氏病以及脊髓损伤。④生活方式引起的食物纤维缺乏、缺水（包括饮水不足及脱水），人为的抑制排便等。⑤药物引起：如利尿剂、抗胆碱药、抗组织胺、抗抑郁、抗精神药、镇静安眠药、抗震颤麻痹药、制酸收敛剂、钙通道阻滞剂、补铁剂、非甾体抗炎药、鸦片制剂，某些抗生素及长期服用泻药等。⑥心理方面：如进食障碍，精神紧张，厌食症、抑郁症等。

三大类分为：①肠道本身病变：如肛门、直肠、结肠的功能性或器质性疾病，又有松弛性、紧张性、梗阻性之别。②肠道外疾病：如神经性、精神性、内分泌与代谢性疾患。③饮食与习惯不良：如饮水不足、偏食、食物中粗纤维过少，忽视便意，缺乏锻炼，环境因素等。

还有将便秘分为意识性、功能性、低张力性等三种情况。从临床上看，糖尿病患者的便秘，既有本身高血糖、高血脂、高渗及高粘血症因素，又有患病后易于焦虑紧张，精神抑郁，合并高血压、失眠的服药；更因长期便秘，也可导致肛门、直肠的功能性、神经性和器质性病变，反过来造成便秘的恶性循环。所以，糖尿病便秘很难用单纯功能性或内分泌性来解释。必须详细问诊，认真体检，充分考虑病因的复杂性，同中求异，避免误诊误治，分别处理。

2、病苦顽疾 预后转归 影响甚巨

便秘，俗称“内急”。有人以为小恙，平时疏于注意，甚至认为习惯而不予治疗。其实古人早就有“便闭”、“二便不通”为“难治症侯”的论述。糖尿病之基本病理变化是代谢异常，动脉硬化，微循环障碍，影响到全身各个组织器官，肠道亦常常累及，而发生便秘。直观的症状是腹胀腹痛，恶心呕吐，烦燥焦虑，坐卧不宁，痛苦万分，严重的不敢进食，甚至有自杀倾向。患者此时最大的愿望就是能及时顺利地排出大便。当然，若不能解决，势必造成多种并发症。正如《临证指南医案》所说：“奈肛门如钱大，燥粪如拳大，纵使竭力努挣，而终不肯出。下既不得出，则上不能进食而告危矣”。长期便秘，上则可以导致头痛耳鸣，牙痛龈肿，咽痛口臭，舌燥口干，咳嗽咯痰；眼睛充血，视物模糊，视力下降；在消化系统引起腹痛腹胀，纳食不下，肝胆结石，甚至疝气，肠肿瘤,肠梗阻；在下则引起痔瘘肛裂，直肠或子宫脱垂，大便失禁，前列腺增生肥大，阳萎早泄；还可以引发全身皮肤搔痒，痈疖脓肿，胸闷心悸，心烦失眠，心律失常，精神抑郁等等。在这些合并病并发症的基础上，患者如果排便时强力争努，可以引起骤然眼压、血压、腹压升高，往往造成眼底出血、青光眼、失明；肠梗阻穿孔或脑血管意外（脑出血或梗塞），心肌梗死、心力衰竭，心跳骤停等严重后果，直接导致患者生命危险。因此，防治糖尿病患者的便秘，不但可以解除患者痛苦，改善生活质量，还对患者的预后转归，带病健康长寿有着重要的意义。

3、辨证施方 内服外治 缓急有序

对于慢性便秘，中华医学会外科学会肛肠外科学组和消化病学会胃肠动力学组制定了相应的便秘诊疗指南.国际罗马于2005年也提出了Ⅲ标准，按照便秘程度分为轻、中、重三型。但相对于糖尿病便秘，治疗措施则显得比较简略。笔者临床发现糖尿病便秘，成因复杂，表现多样，治疗首先应该以血糖达标为要务，采用“五架马车”，包括饮食、运动、口服降糖药，直至使用胰岛素，尽力便患者血糖调整在正常范围。根据其伴有的症状，急则治其标，缓则治其本。标急一般指大便秘结3天以上未排，腹胀腹痛，恶心呕吐，排便困难，登厕挣努，转辗反侧。若不及时处理，不但增加痛苦，而且容易导致心、脑、肠、眼睛等器官的并发症，此时以通肠为要。可予：①清洁洗（灌）肠：古代有用猪胆汁、蜜煎导便法或用中指染油，探入肛门内，将燥粪抠挖掏出。②中药急下之方：首选增液承气汤、调胃承气汤、新加黄龙汤，甚则复方大承气汤加减。③西药的25％硫酸镁20-30毫升口服，慎用脱水剂的甘露醇、山梨醇等泻药。以上均为治标之法，不宜长期使用，以免成瘾习惯而恶性循环。治本则因不同兼症，综合考虑，以个性化为宜。笔者一般按气血阴阳、五脏六腑选方用药。如气虚以参、芪为主；气滞常用枳实、厚朴、槟榔；阴虚多选生地、麦冬、玄参；血燥宜当归、熟地、白芍；肺气失降选杏仁、紫箢、莱菔子、紫苏子；胃热宜大黄、黄连、生石膏、葛根；脾虚主用白术；疏肝柴胡、郁金，心虚多加枣仁、柏子仁；瘀阻则用桃仁、红花；肾精不足则加入怀牛膝、肉苁蓉、锁阳等。若合并直肠前突、粘膜脱垂、肛管狭窄、痔瘘肛裂则需邀请肛肠外科医师配合手术、扩肛、注射、结扎等疗法。这样标本缓急有序，及时顺利排便，减少或延缓并发症的发生，有助于提高患者生活质量。

4、防保有法 淡泊滋养 康寿所系

便秘是临床难题，病因复杂，症状顽固，容易复发，少数人易引起泻药依赖而成恶性循环，因此，要避免或减少应用、慎用泻药。平时预防应对患者进行医药卫生知识教育，适当体育锻炼，培养良好的排便习惯（每天定时排便，专心致意，排便时不看书报，不打电话，不考虑问题，不做其他事情干扰）。要告诉患者紧张焦虑是引起便秘的重要诱因，紧张引起便秘，便秘加重焦虑。所以便秘患者必须恬淡宁静（一般不要外出，防止兴奋悲伤过度，不烦恼，少忧郁）。多饮水是糖尿病的典型症状之一，不喝水并不能治疗糖尿病，反而加重糖尿病和便秘，因此，平时要多饮水。食物以粗纤维蔬菜（如韭菜、芹菜、小白菜、菠菜、空心菜、花菜、卷心菜、豆芽）；瓜类（冬瓜、苦瓜、黄瓜、葫芦、丝瓜等）；萝卜、菌类为好。烹饪方法以生食凉拌、蒸煮、炖焖为佳，尽量不炸、烤、烘、焙，尤其是干焦成炭精细食品（如烧烤、锅巴、光饼、油条、烙饼之类）。果类以新鲜低糖的西红柿、草莓、杨桃、青果、余甘子、无花果、番石榴等为好；少食杨梅、锥栗、龙眼、荔枝等干果。此外，腹部按摩，提肛训练、生物反馈疗法，也对慢性便秘的治疗有一定的帮助，可以介绍给患者应用。通过多方位的预防治疗，对于糖尿病便秘有很大的改善，为患者康寿延年，提高生活质量起到重要的作用。