如何将抗生素合理应用于烧伤临床？

机体烧伤后极易发生感染,且持续时间长,贯穿烧伤治疗的全过程。试图以某种抗生素或联合应用多种抗生素消灭病原菌是不可能的,但对于大面积深度烧伤,不应用抗生素也不现实。如果不合理使用抗生素,将引发更严重的耐药菌感染甚至二重感染,后果不良。

当前烧伤临床使用抗生素存在不少问题:

(1) 适应证掌握不严。盲目地、不间断地使用抗生素,甚至逐步升级、轮番换药,不但达不到治疗效果,而且促进耐药菌株形成。

(2) 用药选择不合理。对抗生素的发展动态、各种新老抗生素的作用特点乃至对品种间的差异缺乏了解,选用时针对性不强。

(3) 联合用药搭配不当。对抗生素的作用机制缺乏了解,应用有互相抵消作用的抗生素。

(4) 用药方案不合理。抗生素的剂量、给药途径、用药方法不当,致使达不到有效浓度,引起不良反应。

(5) 不考虑耐药情况,忽略监测措施。故笔者强调,在烧伤临床治疗中使用抗生素,应分为预防性和治疗性两种情况。

一、预防性使用抗生素的原则

1. 掌握好适应征:其适应征是:

(1) 大面积深度烧伤。

(2) 烧伤复合伤:如烧伤合并吸入性损伤、骨折、内脏损伤等。

(3) 烧伤面积较大,又具有下列情况之一者:高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能异常、延迟复苏等。

2. 预防性用药时机的选择:

(1) 烧伤后早期:伤后24 h 内开始应用抗生素,药物能够穿透深度烧伤组织,越早用药,组织中的药物浓度越高,防治感染的效果越好。伤后1 周左右是回吸收期,创面大都未消灭,加之手术等因素,发生感染的可能性很大。因此,这段时间内预防性使用抗生素是必要的。

(2)大手术前后:大面积切痂植皮时,麻醉、手术、出血等给机体造成严重打击,造成抵抗力下降,且手术过程中病原菌可能经创面入血。因此,应在手术过程中给予抗生素,使其在血液和组织中始终维持有效浓度。具体为:在手术开始前20～30 min (即麻醉诱导期) 开始给予,保证整个手术期间的抗生素浓度。根据抗生素在血清中的半衰期,决定手术中是否追加1 个剂量。

(3) 手术后短期用药:对于切(削) 痂植皮面积较大或遗有较大创面者,以及创面位于颜面、头颈、会阴等特殊部位,术中不能一并清除且有感染迹象者,应以治疗为目的继续使用抗生素2～3 d。这种情况不属于预防性治疗的范畴。预防性使用抗生素的误区是“术中不用术后用”;手术后连续用药数天甚至直至创面愈合,不仅无益,而且有害,实不可取。

二、治疗性使用抗生素的原则

1. 正确判断病情:抗生素治疗一般是在获得细菌培养药敏结果之前开始的,属经验性用药,带有一定盲目性。因此,首先要明确引起感染的菌株种类,以及这些菌株一般对哪些抗生素敏感或耐药,然后据此选择药物。一般说来,烧伤患者同时表现有精神抑制、低体温、白细胞总数降低者,多为G- 杆菌感染;而精神兴奋、烦躁不安、高热不退、白细胞总数剧增者,多为G+ 球菌感染。临床工作中常有二重感染,如G- 杆菌混合真菌感染,G+ 球菌混合真菌感染;有时既有G- 杆菌感染者,又有G+ 球菌混合真菌感染者,也有混合厌氧类杆菌感染者。在这类情况下患者临床表现复杂,明确何种病原菌感染常有困难。此时,要根据患者以往使用抗生素的情况、临床表现,进行综合分析判断,施以相应的抗生素治疗。

2. 精心选用抗生素,有针对性用药:精心选用抗生素是建立在病原学调查基础之上的。因此,应收集感染标本,如创面分泌物、痰液、血液甚至痂下组织等,作细菌培养及药敏试验,根据结果进行针对性用药。能用窄谱的,不要随便用广谱药。尤其要注意细菌的耐药情况。治疗过程中,细菌及其对抗生素的敏感性都可能处于不断变化之中,因此,必须进行追踪监测,要特别警惕耐药强的菌种,精心选择用药。特别强调要充分考虑病情的需要,不拘泥于“逐步升级”的一定之规, 且不滥用高效药、新型药和贵重药。

3. 观察效果,及时调整:抗生素措施实施以后,要严密观察患者对治疗的反应。病原菌对所用抗生素敏感与否,与临床疗效密切相关。如临床疗效好,而检验报告的细菌对所用抗生素不敏感,则不要轻信此结果,要考虑检验报告可能有误,例如分离培养的细菌不是主要致病菌,而是污染菌或次要病原菌,应继续原有治疗。相反,如果所有细菌对所用抗生素敏感,而临床疗效不佳,则不要盲目乐观,轻信检验报告,而应从多方面查找原因,例如病原菌有无不断地进入血流,创面是否是其根源,为治疗设置的各种管道是否为感染途径等等。需要强调的是,一套抗生素治疗方案应使用3d后再对其疗效作出评价,不宜频频变更。