肺内“小结节”影处理对策

常常有体检者会被告知肺内发现了“小结节”影。那么何为小结节，如何对待，进一步应该采取如何的措施？

肺内的小结节性病灶，良性的可能是炎性假瘤、错构瘤、结核球和血管瘤等，恶性的则可能是原发性肺癌或肺内转移癌。一些良性病变在经过长时间的刺激之后也可能转化为恶性。由于影像技术的发展，一些原来不可能发现的病灶已能显现出来，为肺癌的早期发现、早期治疗提供了保证。据人群大样本的统计表明，直径大于1.0cm的肺内单发小结节，恶性的占到一半以上。所以在临床上，决不可轻视体检时无意间发现的肺内小结节。肺内小结节通常是指直径在3.0cm以下的肺内实质性病变，是胸外科常见又较难确诊的疾病，一直是临床上的难点。其病因复杂，临床表现缺乏特异性，诊断有一定难度，易误诊和漏诊。

肺内小结节的影像鉴别包括：

　1、部位：两肺上叶前段、左肺上叶舌段和右肺中叶的结节多为炎性病灶或肿瘤尤其是肺癌。上叶尖后段、下叶背段则多为良性病变，尤其是结核灶。

2、大小：小于5.0mm的结节，良性可能性大；5.0mm-10.0mm的结节要密切随访；在10.0mm-30.0mm的结节中恶性肿瘤占50％以上，而且结节越大肺癌的可能性也就越高。

3、形态：有浅分叶、短细毛刺、胸膜凹陷征的提示为肺癌；边缘光滑，有粗、长、稀疏毛刺的提示为良性。但有时很难判别。

4、度：密度不均匀，小泡小管，小结节堆积，偏心小空腔，有稀疏钙化的结节多为恶性；密度均一者多为良性。

5、周围：周围肺组织呈现炎症、气肿、不张、侵润和支气管血管束增粗的多为恶性结节；而卫星灶、“晕”等多提示良性结节。

6、强化：增强CT显示不均匀强化或是中度强化多为恶性；不强化或高度强化多见于良性结节。

从疾病分类鉴别：

1、结核瘤：密度不均，可有钙化和空腔，注射对比剂后不强化，有胸膜粘连带。

2、炎性假瘤：多有感染病史或炎症后遗症，密度均匀，少见钙化。

3、霉菌球：常寄生于结核空洞内，密度不均，可有钙化，可见晕征和卫星灶，“空气新月征”为诊断依据。

4、动静脉瘘：病灶增强与大血管同步，同等强化。

5、硬化性血管瘤：球形或类圆形肿块，边缘光滑，可明显强化，或与肺内血管影相通。

6、错构瘤：多在2.0cm以下，边缘光整、可有分叶，密度均匀或部均匀，其内测到脂肪密度或“爆米花”样改变时可诊断。

7、腺瘤：低度恶性肿瘤，圆形或类圆形，多位于肺外周或气管、支气管内，边缘光滑、密度均匀，无钙化卫星灶，中度增强、均匀强化。

8、转移瘤：单发或多发，大小不一，边缘清楚或模糊，密度均匀，肺野外带或胸膜下相对多见。

9、球形肺炎：病灶范围大，边缘模糊不清呈侵润状，密度不均但不致密，肺窗和纵隔窗病灶大小悬殊为其特点。

对于不明病因的小结节，医生及患者都不应掉以轻心，定期随访是必要，有时及早予以外科切除的益处要大于等待。一般来讲，对直径小于5.0mm的肺内小结节，建议每6个月CT复查一次；5.0-10.0mm的肺内结节，应每3个月CT复查一次；大于10.0mm的肺结节，应每个月复查CT一次。对于后两种情况，我们的意见是更积极地在微创胸腔镜下行肺内结节切除活检。如在随访过程中发现肺内结节生长速度加快或变得不规则，往往提示恶性变。则更应该手术治疗。需要明确的是早期肺癌治疗的5年生存率（肿瘤预后的一个重要指标）可以达到70％-80％，而晚期肺癌都在10％以下。

观察过程中可以进行以下检查：增强CT，肺穿刺。如果以上检查均未见异常，可定期复查CT观察或直接手术切除。近年来，胸腔镜技术的成熟开展和普及，已经成为解决这种两难局面的最佳选择。对于肺内小结节，经胸腔镜的诊断、治疗效果可达到传统开胸手术的水平，同时避免了不必要的开胸创伤，从根本上改变了肺内小结节疾病的诊疗策略。