老年冠心病处理的难点与策略

冠心病是目前中国老年人心脏病住院和死亡的第一位原因，其发病率和死亡率呈上升趋势。老年人多同时患有多种疾病，需要应用多种药物，易于出现药物之间的相互作用；而各脏器的组织结构和生理功能呈退行性改变，尤其是肝肾功能的衰退，机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄以及对药物的反应性、敏感性和耐受性均不同于其他人群；老年冠心病患者由于基础疾病的影响，易于出现并发症，对创伤性治疗的耐受性差，介入和外科手术的风险明显增加。以上因素均使得老年冠心病的诊断和治疗更加复杂。

1、老年冠心病的诊断

老年冠心病的症状多不典型，急性缺血症状常见的有气短、呼吸困难，可出现恶心、呕吐、乏力、晕厥等非疼痛症状。由于对疼痛感知和缺血阈值的变化，在心肌梗死时的疼痛部位和性质均可不典型，有时变现为上腹痛伴恶心、呕吐，还可发生于头颈部、下颌部以及牙疼。老年急性冠脉综合症（ACS）患者疼痛轻微、认知受损、合并其他临床疾病，常导致就诊和入院延迟，若合并陈旧心肌梗死、心脏传导异常，常导致心电图改变不典型，给诊断带来困难。老年冠心病的急性加重，常常发生在其他急性疾病或合并疾病的临床情况变化时，例如肺炎、慢性阻塞性肺疾病和髋部骨折导致心肌耗氧量增加或血流动力学异常时。

无痛性心肌缺血（silent myocardial ischemia, SMI）和无痛性心肌梗死是老年冠心病的重要特征。SMI与年龄有着密切关系，年龄大者，发作频率高，尤其老年冠心病合并有高血压病、糖尿病。老年冠心病患者合并高血压病与2型糖尿病时，由于本身植物神经调节功能差，在心率明显下降时，尤其在夜间，冠状动脉灌注进一步减少,而心肌耗氧增加不是其发病的主要原因。老年冠心病患者常规心电图心肌缺血检出率较低，动态心电图SMI的检出率较高，动态心电图更能准确、动态地观察心肌缺血，尤其是一过性心肌缺血的检出阳性率较高, 可弥补常规心电图的不足，减少漏诊。对于症状不典型的老年患者，病史、体检、心电图和实验室检查互补，血清肌钙蛋白（cTNI和cTNT）和脑钠素（BNP）的检测，有助于老年ACS的筛查。

2、老年冠心病患者的药物治疗

老年冠心病药物治疗中常见的几种情况，如老年人治疗不够、用药过量和多系统疾病治疗共存等，常使治疗很棘手。虽然多种心血管药物联合的副反应、相互作用和不良事件的发生率在老年和年轻人之间没有差别，但应该认识到老年患者身体的脆弱性，对于老年人，建议小剂量开始、缓慢增加剂量。还要加强患者教育、提高患者的依从性、早期识别并发症、尽早识别药物的副反应等。

绝大多数老年人可以耐受长期应用小剂量阿司匹林，在ACS时亦可耐受负荷量的阿司匹林和氯吡格雷，介入治疗后同样需要规范的双联抗血小板治疗，但须定期复查血常规和便潜血。老年冠心病患者合并房颤并不鲜见，对于发生栓塞和脑卒中高危病人，需要华法林抗凝的联合治疗使得出血风险增加，可以考虑将INR控制在较低水平。氯吡格雷与质子泵抑制剂的相互作用目前尚无确切证据，目前认为对于消化性溃疡和出血的病人，可以同时使用。

他汀类药物治疗可有效减少急性冠状动脉综合征和冠心病高危患者的心血管事件，可安全、有效地用于大部分80岁以下的人群。因此，应鼓励有适应证的老年人积极使用他汀类药物。目前，高龄老年人使用他汀类药物获益的证据仍不充分，尚缺乏对低危老年患者强化降脂治疗的循证医学证据。治疗目标为高危的冠心病患者LDL-C 。