颈动脉和冠状动脉联合病变的处理策略

颈动脉内膜剥脱术（Carotidendarterectomy,CEA）和颈动脉支架置入术（Carotidarterystenting,CAS）皆是治疗颈动脉狭窄的有效方法。但是，动脉粥样硬化样性疾病是一种慢性进展性多发性血管性疾病，多侵犯体内大中型动脉，颈动脉与冠状动脉都是体循环系统的中型肌弹力动脉，当合并累及冠状动脉时，应当在何时、用怎样的方式处理颈动脉粥样硬化性狭窄，还没有统一的定论。本文参阅近年来相关文献，对现有的颈动脉合并冠状动脉狭窄的治疗方案进行综述，以期能够对该合并病的治疗有一定的参考价值。

一、发病率及当前面临的困扰

颈动脉和冠状动脉联合病变随着生活方式的改变以及老龄化人口比例的增加，其发病率呈升高趋势。据统计，两处血管同时出现病变的发病率大约为1.7％-12％[1]，同时，HuhJ.etal.指出，在需要接受冠状动脉搭桥手术（CoronaryArteryBypassGraft,CABG）的患者中，约8％的病人合并有颈动脉狭窄70％[2]。另一方面，在颈动脉狭窄的人群中，高达66％-77％的病人同时患有冠状动脉疾病[3,4]。虽然各文献报道的颈动脉合并冠状动脉狭窄的发病率各不相同，但可以肯定的是，冠状动脉狭窄程度与颈动脉内膜增厚、斑块检出率和病变性质呈正相关，随着冠状动脉狭窄程度加重，颈动脉粥样斑块检出率明显增加[5]，说明颈动脉粥样硬化病变与冠状动脉粥样硬化病变的发展相一致。

心脑血管疾病是严重影响人类健康及生活质量的常见病。对于合并有冠状动脉疾病的颈动脉狭窄的病人，应该如何干预治疗，一直是困扰临床医生的难题。如果直接处理颈动脉狭窄，那么患者在术后出现心肌梗塞的风险显著增加；然而，颈动脉狭窄的程度与CABG术后出现中风的风险亦呈正相关。由于颈动脉狭窄的存在（＜50％），CABG术后患者发生中风的机率大概为2％；当单侧颈动脉狭窄≥50％时，中风风险增加两倍；若为双侧颈动脉狭窄，风险则上升至三倍；而如果是一侧颈动脉阻塞，中风的发生率甚至会上升到12％[6]。因此，明确颈动脉和冠状动脉联合病变的治疗策略，以减少病人术后并发症，显得尤为重要。

二、治疗方案及影响因素

围手术期并发症主要包括缺血性中风，短暂性脑缺血发作，心肌梗塞以及死亡。无论采取哪种治疗措施，首要目的就是降低围手术期并发症的发生率以及延长患者的生存时间，尽可能提高病人的生存质量。大部分人认为，同时处理颈动脉狭窄与冠状动脉疾病时，出现并发症的风险比治疗任何单一疾病明显增高。目前的治疗方案主要包括：同期或分期处理颈动脉狭窄和冠状动脉狭窄，其中又分为同期或分期CEA-CABG、CABG-CEA以及同期或分期CAS-CABG，此外，非体外循环CABG也被视为一种安全有效的技术。但是，目前关于CABG、CEA以及CAS的指南并没有给出最理想的治疗策略[7-10]。

2.1、颈动脉内膜剥脱术与冠状动脉搭桥术的应用

CEA和CABG可以同时进行，也可以分成两步执行，先行CEA然后行CABG，或者反之。与单独行CABG相比，同时施行CEA-CABG发生并发症的风险明显增高[11]，但是，现行的外科指南仍推荐对症状性颈动脉狭窄或无症状性颈动脉狭窄R80％、且同时需行CABG的人群，可给予分期或同期CEA以降低围手术期的并发症发生率(Ⅱa/C)[7]。然而，必须注意的是，血管重建的策略必须要因人而异[8]。

在一项最近的Meta分析中，作者统计了53篇文献（2000-2009年）共41901例接受颈动脉和冠状动脉干预治疗的患者，同期和分期行CEA-CABG是被采用最多的治疗策略，共有40681例，其中同期CEA-CABG为34555例，分期CEA-CABG为6126例。在这项分析中，同期或分期CEA-CABG的死亡率分别为5.1％、6％，没有统计学意义；但是，前者的中风率明显高于后者（3.8％vs0.2％）[12]。另有研究表明，当CEA和CABG同时进行，患者的死亡率最高，可达4.6％；而如果分期完成CEA和CABG，虽然中风及死亡的发生率最低（6.1％），却可引发心肌梗塞的高发病率（6.5％）[13]。与此不同的是，GiulioIlluminatietal[14]认为，对于单侧无症状性颈动脉狭窄合并冠状动脉狭窄者，在CABG前或与CABG同时行CEA，可以有效的预防术后中风的发生。他们将185名基础特征相似、单侧颈动脉狭窄＞70％而无脑缺血症状的病人随机分成两组，A组94例患者接受同期或分期CEA-CABG，B组接受反分期手术治疗。A组有一例术后出现心脏衰竭而死亡，术后90天内无中风发生。无论是分期还是同期手术，术后30天中风、心肌梗塞以及死亡的发生率大约在10.2-11.5％[13]。所以，同期或分期CEA-CABG是安全有效的治疗策略，之所以出现不同的并发症发生率，可以认为是由选择病人的标准不同造成的。

还有一种策略是“反分期”方式，即首先给予冠状动脉搭桥术，然后进行颈动脉内膜剥脱。这种方法可以显著减少围手术期心肌梗塞的发生（0.9％），却不可避免地提高了围手术期中风的发生率（5.8％）[13]。虽有研究表明这种方案也可以起到良好的作用，但是，大部分学者并不支持这种方案，因为延迟的CEA与患者术后中风的发生率呈正相关[14]。在GiulioIlluminatietal的随机对照研究中，91例患者接受反分期CEA-CABG，两手术的间期1-3月不等，尽管术后出现一例死亡，然而CABG术后90天共有7例发生同侧脑缺血中风，其中3例为CABG术后即发生，所以我们可以认为，反分期CEA-CABG并不是一项安全有效的策略。

2.2、颈动脉支架置入术与冠状动脉搭桥术的应用

近年来，颈动脉支架置入术（CAS）因其安全有效且创伤较小，亦被广泛用于颈动脉合并冠状动脉狭窄的治疗，尤其适用于伴有手术高风险的患者，如糖尿病、高血压、不稳定型心绞痛、周围血管疾病、吸烟、高龄等，甚至比分期或同期CEA-CABG更有优越性[15]。目前，采用最多的方案是先行CAS，在接受一段时间的“双抗血小板治疗”后，再对冠状动脉进行干预。但是，CAS与CABG的间隔时间从一个星期到两月不尽相同，在Ziada,

K.M.etat.关于分期CAS-CABG与联合CEA-CABG的对比研究中，CAS与CABG的平均间隔时间为39天（±22天）[16]，而在VanderHeyden,J.etal.对分期CAS-CABG的分析中，平均间隔时间为22天[17]；同时，对于“抗血小板治疗”的选择也持有争议，在上述两项研究中，所有患者在接受CAS前均口服阿司匹林与氯吡格雷，另一方面，Ziada,K.M.认为“双抗”治疗需在CAS后持续2-3周，只在CABG前停用氯吡格雷；VanderHeyden,J.则是在CABG前停用所有抗血小板药物。抗血小板治疗在该治疗方案中起着不可替代的作用，因其不只增加围手术期出血的风险，同样也会导致严重的心肌梗塞（3％）[12]。虽然目前对抗血小板治疗方案尚有争议，对某些病人来说，CAS-CABG仍是一种安全有效、甚至是最佳的治疗手段。I.Velissaris[15]回顾分析了2003-2008年共70名症状性颈动脉狭窄R60％及无症状性颈动脉狭窄R70％的患者，所有患者均适合且接受了同步CAS-CABG,结果显示只有一例出现了对侧的小梗塞灶，术后30天亦没有发生死亡及心肌梗塞病例，有力地证明了CAS-CABG亦可用于颈动脉合并冠状动脉狭窄。

对于双侧颈动脉狭窄合并冠状动脉疾病的治疗，更是一项亟需解决的复杂难题。首先对一侧颈动脉施行CAS，然后择期行对侧CEA与CABG的治疗。据ShichinoheHetal.报道[18]，两例接受CEA和CAS分别处理两侧颈动脉严重狭窄的患者中，无一例病人出现围手术期并发症。因此，CEA、CAS与CABG的有机结合，对于复杂的颈动脉合并冠状动脉疾病，是一项非常有价值的可选方案。

为了降低CAS所带来的不利影响，有两点重要的因素值得我们注意：第一，CAS并不适用于所有严重的颈动脉狭窄。对于合并有不稳定性心绞痛而急需行CABG的患者，CAS确实要优于CEA[19]；然而，如果病人的血管走行结构复杂、肾功能衰竭或者动脉通路难以建立，那么就不应考虑施行CAS。第二，脑保护装置的应用，可以有效的减少因栓子脱落造成的脑血管梗塞的发生。此外，还应充分考虑到CAS手术对病人心功能的影响，因为在颈动脉支架释放后及后扩张时，会对颈动脉窦产生刺激，这就可能导致持续的低血压而使冠状动脉血供不足，诱发冠状动脉支架内的血栓形成，所以，临床医生要充分考虑CAS支架的选择、后扩张的程度以及术后低血压的处理。

2.3颈动脉与冠脉支架置入术的联合应用

是否可同期或分期进行经皮颈动脉与冠脉介入治疗（CAS-PCI），目前仅有少数文献报道，并且对病人的选择也非常谨慎、严格。ShawlFAetal.[20]在1996年首次报道了5例接受颈动脉与冠状动脉联合介入治疗的病人，认为在对于病情危急且不宜手术的病人，可考虑此方案，但尚需进一步的研究。其它的回顾性分析亦表明，在充分评估患者病情的情况下，CAS-PCI是一项安全有效的治疗措施[21-23]。因此，对于CAS-PCI，只有在病人禁忌手术或手术风险极大的情况下才可考虑施行，其安全性及长期有效性尚需大量深入的研究。

2.4其它影响因素

越来越多的专家开始注意到，除颈动脉狭窄的存在会增加围手术期中风的发病率外，主动脉弓的动脉粥样硬化栓塞也是一项非常重要的单独影响因素，并且CEA、CAS或CABG本身就可能引起缺血性中风及冠脉综合征的发生。实际上，任何一种手术策略都不是完美的，不能解决所有的问题，这就要求我们更要注意一些细节。因为外科大夫的经验不足或技术能力不够，导致动脉粥样硬化斑块栓子脱落，后果是不堪设想的；而由手术操作导致的心房颤动等也应该是临床大夫所应该避免的。此外，体外循环的建立可以引起血液动力学的改变、血液的凝固及心血管系统自我调节的紊乱，其持续时间越长，术后出现并发症的机率越高[12,14,24]，因此，如条件允许，施行非体外循环CABG是最佳选择。在同期、非体外循环CEA-CABG的情况下，病人出现中风及死亡的机率分别只有0.4％、2.3％[12]。同时，Ricotta,J.J.etal.指出：病人本身内在的因素亦是影响术后并发症的关键所在[25]。比如：颈动脉与冠状动脉病变的程度，心脏的射血分数，是否有心肌梗塞史、短暂性脑缺血发作史及中风史，是否伴有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝肾功能不全，甚至病人的年龄、性别以及吸烟与否都能对患者的预后产生不同的影响。其在排除了危险因素差别的情况下，分别对744例接受单一CABG与744例CEA-CABG的人群进行了比较，指出CEA并不额外增加患者术后的各种并发症的风险，中风、心肌梗塞和死亡的比例分别是5.0％vs5.1％，1.1％vs0.54％，3.9％vs4.4％。

三、结论

综上所述，对于颈动脉合并冠状动脉狭窄，任何一种治疗策略都不是完美的。CAS-CABG似乎能更好的降低并发症率、改善病人的预后，可以作为CEA-CABG之外的另一选择。但是，CAS-CABG目前还未广泛开展起来，也没有提出明确的适应征，故还没有足够的证据表明CAS优于CEA。更何况，各研究中心的专业水平参差不齐，病人的入选标准也不尽相同，他们得出的结论也是不完全相同的。在这种情况下，很难对各种不同的治疗方案进行比较，更无法规定确切的指导方针，所以处理这种复杂病情的时候必须要做到病人个体化治疗，综合考虑各方面的因素，选择对病人最有利的治疗方案。随着医学的发展及新兴技术的出现，只有进行多中心的、样本量更大的随机对照研究，才有可能对现行的治疗策略做出具有说服力的指导建议，彻底解决困扰我们的围手术期高并发症发生率的问题。