疑难病例析评：发热―突眼―眼部溢脓―鼻窦占位

简介：

患者男, 67岁,因鼻流脓涕4个月,发热、眼部肿胀流脓2个月,在外院多方治疗无效，病情加重危急，面临失明，于2004年12月13日入院。经我们多科协作，治愈了患者病变，并挽救了双侧眼球和视力。

患者男, 67岁,因鼻流脓涕4个月,发热、眼部肿胀流脓2个月,于2004年12月13日入院。

2004年8月患者无明显诱因出现鼻塞,流黄色脓涕, 夜晚较重,无明显头痛、发热、咳嗽、咽痛或肉眼血尿,未诊治。2004年10月9日受凉后出现发热, 体温38℃,伴寒战, 偶有恶心,呕吐胃内容物, 流脓涕,无头痛、肢体活动障碍、腹痛腹泻及尿频尿急尿痛等症状。自服阿奇霉素、布洛芬(安瑞克) ,体温波动于38～39℃ ,最高达40℃。3 d后出现右眼部肿胀、突出,当时无视力变化。在当地医院予头孢曲松(罗氏芬) 、头孢他啶、泰能等抗感染治疗, 1周后体温降至正常。但自觉鼻涕倒流,右眼肿胀渐明显。11月初右眼睑出现脓点,流脓,无恶臭。继续亚胺培南西司他丁钠(泰能)等抗感染,泼尼松5 mg每日3次,疗程1周,并行眼睑切开引流,右眼肿胀流脓无明显改善,视力明显下降,并渐出现左眼肿胀,流脓。12月13日MR I显示双侧眶内感染性病变,累及右眼下直肌、右侧视神经、左眼上直肌;右眼球后异常信号,考虑肉芽组织形成;右侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症(图2) 。

患者为进一步诊于2004年12月13日治收入我院。根据患者的病史、症状、体征及辅助检查资料,考虑诊断为感染、肿瘤、炎性假瘤及免疫性疾病(如Wegener肉芽肿)可能性大。眼科检查发现右眼视力为光感,左眼为0.4; 右眼角膜溃疡、穿孔,结膜充血明显。2004年12月14日全麻行急诊鼻内镜下右侧筛窦切除、上颌窦开放、蝶窦开放+眶减压术。术后2 天内患者右眼流脓渐减少,体温不高,右眼视力有所提高。12月16日眼科行局麻下右侧角膜移植术。鼻窦病理结果为:组织假复层纤毛柱状上皮黏膜显急性及慢性炎,黏膜水肿,筛窦内可见灶性血管增生。经多次复习病理切片并组织讨论,病理结果不支持自身免疫性疾病、肿瘤、真菌病、结核等诊断。免疫内科认为诊断首先考虑感染,目前检查及病理不支持肉芽肿性病变诊断。考虑患者右眼存在继发性青光眼,左上眼睑脓肿,而肺内感染并不突出, 即予降眼压等对症治疗。12 月24 日MR I发现左侧上眼睑脓肿与眶内相通,当日局麻下行左眶前脓肿引流术+眶脓壁部分切除术。12月24日行鼻内窥镜检查,见术腔黏膜光滑,无脓。患者经积极引流及抗感染治疗后症状明显缓解,无发热,无眼胀感,无头痛及恶心呕吐。体温正常 。右眼视力为光感, 眼睑肿胀明显减轻;左眼视力0.7,眼肿胀减轻,眼裂窄,眼球活动可。12月20日―2005年1月1日用药头孢美唑+丁胺卡那霉素。1 月5 日血常规显示正常， 肝肾功能基本正常, 1月11日出院。术后随诊至今,患者一般状况良好,鼻眼局部无复发。