骨折不愈合、骨不连的处理方案

骨折不愈合和骨缺损常因骨折治疗不当，或因骨折后感染所致。两者常用的治疗方法是骨移植，但由于骨折不愈合、骨缺损的局部有一系列的病理改变(如骨折端硬化、骨髓腔闭合、皮肤缺损、软组织瘢痕多、血运不好等);使治疗比较困难。如以前曾多次手术或广泛反复感染，则治疗更为困难。

近几十年来，由于技术的改进，骨移植术的成功率已有所提高，但仍有一部分病例失败，其原因与治疗上的缺点(如软组织瘢痕未妥善处理、植骨周围血运不佳、植骨量不足、接触不紧密等，内、外固定不充分或时间不足、术后感染等)有密切关系，必须予以重视和预防。骨折不愈合、骨缺损的原因和局部病理改变各不相同，术前必须个别详细研究，判定有效的措施，力争通过一次手术取得成功。

骨移植术成功的重要条件如下：

1、彻底治愈局部骨和软组织的感染，以消除潜在感染和术后感染复发的机会。

2、局部如有较大的皮肤和软组织瘢痕，应先行切除，用适当皮瓣移植修复。

3、骨折端的硬化区及其周围的瘢痕组织必须充分切除，骨髓腔必须钻通，以在植骨周围创造一个血运丰富、生长力活跃的移植床，保证植骨成功。

4、植骨的数量要充足，移植骨与接受骨之间应有广泛而紧密的接触，并应用牢靠的内固定，最好采用新鲜自体皮质骨作骨上移植，加松质骨骨端间移植。

5、外固定的范围要足够，时间要充分。固定期间应进行功能锻炼，改善局部血液循环，促进愈合。

6、严格的无菌技术，预防伤口感染。

[术前准备]

除同骨移植术及取骨术的术前准备外，还应注意下列几点：

1、骨折不愈合，骨缺损的病人，多数卧床时间较久，屡经手术，反复感染，全身情况欠佳，术前应予以改善;并应在指导下进行功能锻炼，以改善心、肺机能，增强对手术的耐力;同时改善肌力、关节功能和骨质疏松脱钙。

2、以往有感染史者，术前应采用抗生素治疗，以防感染复发。

3、因骨缺损而短缩的肢体，特别是下肢，应先行牵引1～2周，以恢复肢体长度。

[手术步骤]

1、体位，应根据病史部位和取骨部位来选择体位。

⑴显露硬化骨折端

⑵切除硬化骨质

2、切口和骨折端显露。在病变部位选择显露充分、损伤小的切口，其长度应根据移植骨的长度而定。骨折端的显露应尽量从肌肉间隙进行，以减少出血;并注意保护切口周围的血管、神经，慎勿损伤。骨折端的显露以能满足硬化端的切除和移植骨板的置放与固定为度，尽量保留周围肌肉与骨骼的附着。骨膜的剥离应尽量减少，使裸露的骨面与移植骨板的面积相仿即可，尽量保留骨膜及软组织与接受骨的附着，以保存良好的血运和成骨功能。

3、软组织与骨折端的处理。主要的目的是创造一个血运丰富的环境。软组织瘢痕应全部切除，直到正常组织。骨折端的硬化骨质，应用线锯或骨刀切除，直至断面大部为血运丰富的正常皮质骨为止(一般硬化皮质骨坚硬，象牙色，增厚，而无血运)。然后，将闭合的骨髓腔用手摇钻钻通或小圆凿凿通。

⑶钻通骨髓腔

⑷凿平皮质骨表面，髓腔内植骨

⑸在手法牵引下，用持骨钳将骨折端复位

4、复位与骨移植。如计划用骨上骨移植作内固定，应将骨折两端与移植骨接触的皮质骨凿平，使移植骨与接受骨紧密接合。至此，骨移植前的手术步骤已完成，可行复位及植骨。为了促进骨内膜的成骨作用，髓腔内可以插入一小段松质骨。

然后，利用持骨钳夹住骨折的两端，有助手牵引下进行复位，并使髓腔内植骨的另一端插入对侧髓腔。复位时除注意骨折面的对合外，应特别注意轴线的对准，以免形成旋转畸形。复位后，应有专人维持肢体位置，以免骨折端移位而折断髓腔内植骨。

将业已切取完毕，等待移植的皮质骨板置于已凿平接受骨的骨面上(骨板的长度一般应为接受骨直径的5倍，保证两端各与接受骨面接触3cm以上)。在上肢应尽量对合骨折面，消灭骨缺损后，在下肢应尽量恢复肢体的长度后，用骨折固定器将接受骨与移植的皮质骨板固定在一起，并以4～6枚螺钉固定。最后，在骨缺损间隙及移植骨板周围用大量小块及小条状松质骨填充，消灭所有的空隙。

⑹用皮质骨板作骨上移植

⑺骨缺损区及骨板周围间隙用松质骨充填