支气管袖状切除、肺动脉成形术在治疗非小细胞肺癌中的应用

支气管袖状切除、肺动脉成形术可以切除肿瘤的同时,又最大程度保留患者肺功能,改善预后提高生存质量,手术安全,在肺癌手术治疗中有良好的应用前景.现将江西省人民医院2005年1月至2008年10月间开展该类手术的9例肺癌患者临床资料分析报告如下：

临床资料

1、一般资料

本组9例中男8例,女1例;年龄47～76岁,平均56岁.鳞癌8例,腺癌1例,TNM分期,Ⅱ期6例,Ⅲ期3例.其中8例伴有不同程度的阻塞性通气功能障碍.9例全部进行了纤维支气管镜检查,支气管内见肿瘤7例,活检报告阳性8例。

2、手术方法

本组9例行左上叶支气管及左肺动脉双袖状切除1例,右上叶支气管及右肺动脉双袖状切除1例,右上叶支气管袖状切除加右肺动脉楔形切除1例, 右上叶支气管袖状切除4例，左上叶支气管袖状切1例,右中肺叶支气管袖状切除1例.手术在静脉复合麻醉双腔气管插管下,行标准后外侧切口,探查肿瘤侵犯范围.决定行肺动脉成形术后,可根据肺动脉干受侵范围、部位,在心包内或心包外解剖游离肺动脉干。在受侵动脉的远、近端各钳夹一把心耳钳或者无创血管钳,阻断近、远端血流,在距离受侵动脉段边缘0.5cm处切除肺动脉干.再根据肿瘤侵犯支气管、主支气管程度和部位,决定是否行袖状切除术.行支气管袖状切除,取下肺组织后,吻合肺动脉.用缝线行肺动脉干端端吻合缝合时用5/0Prolene,稀肝素盐水冲洗缝合部,最后一针打结前先开放近心端阻断钳排除肺动脉内的空气最后再放开远心端阻断钳；吻合支气管用可吸收或,3/0缝线行支气管端端吻合。吻合口尽量用纵隔胸膜包埋将肺动脉吻合口与支气管吻合口隔开，其它处理与常规肺叶切除相同。

结果

9例手术患者均无手术死亡,术后并发症3例, 3例患者出现不同程度的肺部感染,经过抗炎、纤支镜吸痰后治愈。术后3月行CT或纤支镜检查提示:1例患者吻合口轻至中度狭窄。

讨论

支气管袖状切除、肺动脉成形术,最早由美国Pallson和Shaw以及英国Pricethones报告[1],它既能够切除肿瘤,又最大限度的保存了健康肺组织和肺功能,改善了患者的生存质量,远期疗效较好。它主要适用于心肺功能不全、高龄患者以及难以承受一侧全肺切除的患者,提供了手术切除肿瘤的机会,扩大了肺癌的手术适应证[2]。

手术适应证

正确选择病例、合理设计、选择术式是确保支气管成形术成功的关键。术前行纤支镜、CT检查常能够明确病灶部位、侵犯范围,以确定是否行支气管袖状切除术.而是否行肺动脉成型术,术前有时不易确定,遇此情况术前可通过CT血管造影(CAT)提高诊断率[3].一般认为肺叶支气管肿瘤向近侧侵犯,累及叶支气管开口部位或邻近主支气管壁,而远端肺组织正常是支气管袖状切除的最常见适应证;肿瘤侵犯肺动脉达肺动脉[4]1/3周者,为肺动脉袖状切除成形术的适应证。

术中注意事项

支气管袖状切除术成败关键是减少吻合口张力,以避免张力过大撕裂而发生支气管吻合口瘘.右肺上叶袖状切除近切端的最大切除限度可达隆突,甚至可行隆突切除成形.远切端的最大切除长度也可达到中间支气管全长,但为吻合方便和不影响背段通气,中间支气管末端最好至少保留0.3～0.5cm[5].中间支气管切端距中叶和背段支气管开口应有一定的距离,否则应连中叶一起切除.左侧由于没有中叶支气管,左上叶支气管袖状切除术较右叶简单.肺动脉成形术应以肿瘤切除彻底,吻合口无张力,血管通畅为原则.本组1例病例的肿瘤侵及粘连血管壁小于血管径25％,则行血管侧壁楔形切除,若大于血管周径25％者行血管袖状切除.吻合血管时应尽量缩短吻合时间,避免血管扭曲,尽量使吻合口无张力,术中须切断肺下韧带减张外,尚需环形切除右肺下静脉干周围的心包[6].这样有利于下肺上移,减少吻合口张力,对同时行肺动脉、支气管袖状切除的病人,先吻合支气管,还是先吻合肺动脉,各有优缺点.先行支气管吻合时,肺动脉血流阻断时间延长,但支气管吻合易操作,肺动脉吻合后不易被牵拉撕裂;而先吻合肺动脉,可缩短肺动脉阻断时间,但妨碍支气管吻合,支气管吻合时,有可能牵拉肺动脉,撕裂吻合口.

术后治疗与护理

术后给予1周抗凝治疗,以防止吻合口血栓形成.为了减轻吻合口水肿,避免局部肉芽肿或疤痕形成,术后1周内可视病情使用少量激素。支气管袖状切除术后护理的关键是有效的排痰,控制感染,预防和治疗并发症。本组患者术后常规给予鼓励和协助咳嗽排痰,术后立即给予雾化吸入,以预防感染。当吻合口以下分泌物排出困难时,会导致肺不张,应多次行纤支镜吸痰,以免造成阻塞性肺炎。术后3月复查胸部CT,必要时行纤支镜检查,以明确吻合口有无狭窄.根据狭窄情况,有些作者认为可行支气管内支架植入术,但本组支气管狭窄病例未行此手术.支气管袖状切除、肺动脉成形术与全肺切除术比较,可以明显减少术后并发症,提高患者生存质量,扩大手术适应证,有临床应用价值,值得广泛提倡.