急救团队生死时速怎么抢救大出血患者？

日前一名车祸致骨盆骨折大出血并失血性休克的年轻患者--骨盆骨折、骶椎骨折伴不全瘫、腰5右侧横突骨折、尿道损伤、失血性休克，一连串的医学诊断名词和病人的危机状态让家属彻底晕了。估计伤者失血量超过3000ml，急诊医生立即进行液体复苏、输血和相关检查，经抢救生命体征稍趋稳定后收入重症监护病房（ICU）。

有时候生命就这么难以捉摸。伤者入住ICU后患者生命体征很平稳，次日中午病情突起变化--患者的尿道突然持续往外喷血，就像打开了开关的水管，5分钟时间出血量达500ml，心率骤升至132次/分，血压掉到80/50mmHg，再次陷入休克危机状态。

“骨盆骨折合并大出血，失血性休克，立即通知输血科备血，通知泌尿外科、骨科、血管外科、导管室紧急会诊，并报医院医疗总值班。”值班医师当机立断，科室人员立即有序执行医嘱。抗休克治疗一个措施接着一个措施，但患者依然陷入休克状态，

医院多学科（MDT）团队专家会诊，认为患者的活动性出血没有止住，具体部位难以判定，如果不能采取有效措施立即止血，患者就有生命危险，一致决定立即行腹腔动脉造影、动脉栓塞止血治疗。

原本正在为女儿过生日的导管室赵扬医生接到电话后立即赶往医院为患者手术。赵医生技术娴熟，消毒、铺巾、局麻、动脉穿刺、造影剂注射一气呵成，但见患者左侧髂内动脉分支造影剂持续大量外溢。而这时患者因持续出血，病情恶化，出现意识障碍，血压直线下降，血氧饱和度掉到75％。麻醉医生立即给患者进行气管插管、呼吸机治疗。赵医生快速行选择性左侧髂内动脉插管，注入栓塞剂，一次性栓塞止血成功！

患者的生命危机再一次解脱，经观察平稳安返病房，次日患者意识清醒了，撤离呼吸机，拔除气管插管。5天后，患者无再出血征象，转骨科继续治疗。

骨盆骨折多见于机动车交通事故、高处坠落、矿井或建筑物倒塌等严重事故。由于致伤外力巨大，伤情往往十分严重。骨盆骨折合并大出血者占骨盆骨折病人的15％~65％，往往相当凶险，是骨盆骨折早期死亡的最重要原因之一，死亡率高达50％~60％。

骨盆环由骶骨和两侧髋骨组成，主要依靠骶髂后韧带、骶髂前韧带、骶棘韧带、骶结节韧带和髂腰韧带等连接维持稳定，无骨性内在稳定结构，其中最强大和最重要的是骶髂后韧带。骨盆内有膀胱、大肠、小肠等重要脏器，还有许多重要的神经和血管。骨盆的血供主要来自髂内动脉分支，髂内动脉可分为前干和后干，后干分支有骶外侧动脉、髂腰动脉、臀上动脉、臀下动脉及阴部内动脉等；前干分支有脐动脉、膀胱下动脉、直肠下动脉、输精管动脉（或卵巢子宫动脉）、闭孔动脉等。

骨盆骨折出血部位多在髂内动脉及其分支。既往多采取保守治疗，通过大量补液，并运用医用腹带、外固定支架及C型钳等稳定骨盆，期望达到骨盆的稳定通过“自填塞效应”把渗出的血液限制在一个密闭的空间内，导致盆腔压力增大来控制出血。但是这种治疗效果有限，并且大量补液可引起体内酸碱平衡紊乱，甚至引起心、肾功能衰竭，引起诸多的并发症，死亡率仍很高。

髂内动脉结扎术属传统的手术治疗方法，可迅速控制出血，因为盆腔血管的侧支循环非常丰富，结扎后不会影响盆腔脏器的血供。虽然髂内动脉结扎术取得一定的疗效，但存在诸多缺点，如手术将打开后腹膜，会破坏血肿在后腹膜的压迫效果，容易加重出血风险；术前很难准确判断出血部位及是否存在双侧或者多发出血；另外，手术本身存在风险，且恢复时间长，并发症多。

血管造影术于1972年首先应用于临床作为检查骨盆骨折伴大出血的方法。目前，血管造影和栓塞术是治疗骨盆骨折合并大出血的首选治疗方法，其优势为：创伤小、对出血定位准确、不会破坏腹膜的压迫效应、操作时间短、止血效果好，如同时合并其它脏器出血，可一并造影诊断和栓塞止血治疗。

骨盆骨折伴动脉出血的造影征象一般来说，直接征象为对比剂外溢，呈片状，间接征象包括血管中断或血管内血栓形成、不规则的血管迂曲、血管痉挛。对于介入栓塞物质的选择包括：自身的凝血块、明胶海绵、钢丝圈等。细小的出血用医用明胶海绵条或颗粒栓塞即可。如出血动脉为髂内动脉主干，或其较大分支，必须合用弹簧圈进行栓塞，否则单纯的明胶海绵因体积小会被血流冲走而达不到可靠的止血效果。栓塞成功的标志是被栓主干动脉血流减慢，出血动脉支阻塞、造影剂外溢等出血征象消失。