是慢性病毒性心肌炎还是心理障碍？

上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 毛家亮

一位28岁男性患者，于2005年7月因受凉后出现胸闷、心悸、左胸部刺痛不适，之后反复胸闷、心悸，多次就诊住院，检查有柯萨基病毒阳性以及数千次室性早搏，诊断为“慢性病毒性心肌炎”。曾用休息及各种药物稳心颗粒、辅酶Q10、葛根素、ATP以及可达龙治疗，但患者症状始终反复并有加重趋势，胸闷、心悸发作频繁，伴两侧胸胁部刺痛不适，活动后气急及周身不适，并有血压升高且不稳定。由于患者病情始终得不到充分控制，加之有些医生告诉他，慢性病毒性心肌炎病程有时非常长，要根治很难，当他进一步询问医生他的疾病如果看不好发展下去会怎样，医生告诉他可能会演变成心衰，这使他感到非常害怕和恐惧。之后他常常会想到他的疾病，身上只要一有什么不适都会引起他的紧张和担心，生怕病情什么时候会加重，晚上他常常失眠，此时他的胸闷心慌会更厉害，有时他甚至担心他会在睡眠中死去，这使他更不敢睡觉，也害怕一个人独处。许多时候，他会莫名其妙感到心慌，心跳加快，且发作越来越频繁，刚开始时一周或几天一次，到最后是天天都会有这种感觉，这段时间他反复往医院跑，重复着吃药输液，好几次他会突然感到呼吸困难，有强烈窒息感，伴心跳加快、大汗淋漓，甚至有一种濒死的感觉，又一次他在医院急症室连续输液36小时，症状仍然不能缓解，让他痛不欲生，脑子里一直在不停的想：“我要死了，我要死了”，他甚至会忍不住大叫“我要死了”。医生认为他得了“重症病毒性心肌炎、心功能不全”。他感到有点绝望，他让他家里的人都来医院，他说他要立遗嘱向家人告别。上海仁济医院心内科毛家亮

当我看到他的时候，他躺在床上显得非常虚弱，全身仍然在不停的冒汗，心跳很快120次/分，但患者能够平躺也没有严重心功能不全时的浮肿。查看入院后检查情况，患者仅有柯萨基病毒阳性，而反复胸片和心脏超声都没有发现心脏异常，心肌酶谱正常也没有心肌受损的表现，24小时心电图有4000余次室性早搏，而心电图仅显示窦性心动过速，没有其它异常表现，诊断“重症病毒性心肌炎、心功能不全”缺乏足够的证据。他的症状和他的检查结果不相符合，给他进行心理量表评分，结果显示他有明显的焦虑抑郁状态，他的病有可能是心脏神经症――一种特殊形式心理障碍焦虑症。通过进一步询问患者情况了解到，患者的父亲早亡，现和母亲生活在一起，家里的条件不是太好，他谈了一位女朋友，很喜欢她，但女友的条件比他好，他感到很有压力，总担心会失去她，加上工作不顺利，常常会使他心烦不安。

我们首先安慰他，告诉他他的病没有他想象的那样严重，重症病毒性心肌炎、心功能不全并不能确立，让他解除思想负担放松紧张情绪。由于患者十几天没有很好睡觉，我们给与充分镇静睡眠，同时调整治疗方向，重点给与抗焦虑抑郁药物治疗，两周后患者症状得到很好缓解，一月后症状得到充分控制，在以后的半年治疗期间，除了坚持用抗焦虑抑郁药物治疗外，还给与患者心理辅导，患者上述症状未再发生。现患者已停止服用任何药物，完全恢复了正常生活和工作。

由于现代社会压力大工作紧张，心理障碍正在成为二十一世纪影响人类健康的主要疾病，人们正在面临着一场新一轮疾病的挑战，它来势凶猛但却悄无声息，而我们并没有充分准备好迎接这一挑战，更多的时候在临床上，我们往往会不自觉地拒绝讨论心理障碍对我们身体造成的影响。和以往的传统观念不同，据统计只有30%心理障碍患者在心理咨询专科就诊，而高达70%的心理障碍患者就诊于综合医院。这是由于心理障碍不仅仅会引起情绪方面的问题，它还会造成各种各样身体上诸多不适，这使这些患者或一些医生更倾向于在躯体器质性方面查找病因，尤其是当它和一些实验室检查有点异常时更容易被混淆，再加上心理障碍目前还没有像其他疾病那样有效的实验室检测手段，这使心理障碍常常不易被识别和正确治疗，这是值得医患双方今后共同注意的问题。

上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 毛家亮2009-3-12