肝病医生和患者最需要知道的5条建议

AASLD于2013年12月成立了明智选择工作组，制定建议的清单。成员选自AASLD实践指南委员会，以广泛代表肝脏病学领域内的各种实践机构和分科专长，富有循证医学方法学经验的肝病学者也被纳入。工作组从所有AASLD会员征集建议，考虑纳入医生和患者可能会问的检查或治疗的建议清单。

根据工作组的投票，以及对支持数据的文献回顾，总共确定10条建议。随后，由工作组投票产生最终排在前五位的建议。排在前五位的这些建议提交给AASLD管理委员会，并获得了批准。建议的前后顺序由检测项目的损害、益处以及过度资源利用几方面因素决定。参与制定建议的美国Raphael B. Merriman教授受邀分别对五条建议给予了进一步解释。具体如下：

建议一：静脉曲张小且无红色征代偿期肝硬化患者，不应使用食道、胃、十二指肠镜检查进行常规监测，而应给予非选择性β受体阻滞剂来预防首次曲张静脉出血。

Dr. Merriman：“第一条建议是基于AASLD实践指南中和门静脉高压症及静脉曲张出血有关的一条建议，它涉及到尚未发生出血、并且无出血风险增加标准（即：Child-Pugh A级，并且内镜检查评估静脉曲张无红色征）的肝硬化小血管静脉曲张患者。对于这些患者，可以应用β-受体阻滞剂。对于中等或大血管静脉曲张尚未发生出血，并且也不是处于最高出血风险（即：Child-Pugh A级，无红色征）的肝硬化患者，首选β-受体阻滞剂。应该调整β-受体阻滞剂的剂量至最大耐受剂量。

在这两种情况下，食道、胃、十二指肠镜检查随访并非必要。这一推荐建议可减少对无指征的上消化道内镜检查的需求。”

建议二：在具有可确认的触发因素的一次肝性脑病缓解后，不应无限期地开展肝性脑病的预防性治疗。

Dr. Merriman：“这一条反映了近期发表的肝性脑病实践指南的一条建议，该指南是由AASLD和欧洲肝脏研究学会共同制定的。

患者可能发作有触发因素的肝性脑病，这些触发因素可以被确认和控制，诸如复发性感染或静脉曲张出血。在触发因素可以得到明确确认和良好控制的情况下，对肝性脑病的治疗并非一定是无限期的，并且实际上可以停止。

这一点非常重要，因为在过去，开始治疗肝性脑病后，继续进行无限期的预防性治疗已经成为通常的做法，但是实际上几乎没有证据支持。因此，这一条建议具有重要意义，可以减少不必要的预防复发性肝性脑病的治疗应用。”

建议三：除了抗病毒治疗之外，不要重复HCV RNA水平检测。

Dr. Merriman：“这是一条重要、及时和切题的建议，特别是在丙型肝炎治疗领域正发生革命性变化，即将有可以治愈丙型肝炎的大量新型、强效抗病毒药物的情况下。

高灵敏度的血清HCV RNA检测非常昂贵，适用于丙型肝炎的诊断，同时也可以作为抗病毒治疗的一部分，可在治疗开始、治疗期间以及完成治疗后进行检测。除了这些情况之外，检测HCV RNA水平的益处很小，通常对临床管理或转归无影响。

这一条建议和患者特别相关，因为患者时常有错误的观念，认为HCV RNA很重要，需要密切监测，很小的HCV RNA水平变化也有意义，并且会影响其临床转归。因此，这一建议可促使医患间的讨论，可望减少对不必要的病毒检测的需求。”

建议四：除非临床发现或症状有很大变化，不要常规进行CT或MRI用于监测肝脏良性局灶性病变。

Dr. Merriman：“许多患者存在由影像学检出的肝脏局灶性病变，且往往是偶然检出的，他们无潜在的肝脏疾病，并且病变确定为良性。临床和影像学稳定的患者不需要重复影像学检查，因为发展成恶性病变的可能性非常低（肝细胞腺瘤例外）。临床稳定意味着没有任何新出现的和那些肝脏局灶性病变有关的症状。这一条建议源于普遍认识，即使已经表明良性局灶性病变的临床和影像学稳定后，仍然需要无限期地重复影像学检查，该建议为支持对这些患者停止连续影像学检查提供了指导。

因为这些病变常常为偶然发现，并且常见于较年轻的人群，该建议的额外含义是，我们可以减少并且避免不必要的影像学检查以及在CT扫描的情况下，这一患者群不必要的辐射暴露。”

建议五：在腹腔穿刺或内镜静脉曲张套扎之前，不要常规输新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板。

Dr. Merriman：“这一条建议源于在进行诸如穿刺或内镜静脉曲张套扎等操作时，尝试纠正肝硬化患者常见国际标准化比值（INR）增加或血小板减少等凝血障碍的习惯做法。最近，我们已经认识到对凝血功能的这些常规检测并不能准确反映肝硬化患者的出血风险。实际上，和这些操作有关的出血并发症非常少见。因此，我们强烈鼓励患者和他们的医生讨论，INR增加或血小板减少的患者进行这些操作时，是否有指征常规输FFP和（或）血小板，该条建议有可能减少不必要的输注有限和昂贵的血制品资源。”