支气管异物合并心力衰竭

心力衰竭是气管异物并非少见的并发症，气管异物后可 发生支气管与肺程度不一的继发性病变，常见有肺不张、支气管肺炎、肺气胀与肺脓肿等， 上述病变均为小儿诱发心衰的重要原因。若不能及时作出诊断与处理，就会严重危及患儿生命。我们对28例气管异物合并心力衰竭的患者进行早期诊断与恰当处理，获得良好疗效。现 报告如下。

1、资料与方法

1.1　一般资料：1978―1997年共收治气管异物患儿347例，合并心力衰竭患者28例，气管 异物合并心力衰竭发生率约为8.1％，男11例，女17例;年龄10个月～3岁，平均17个月; 病程最短6 h，最长3个月。异物种类及发病部位：花生米9例，蚕豆3例，葵花籽5例，西瓜籽4例，黄豆2例，苹果块2例 ，肉片1例，土豆块1例，菜豆1例;右侧支气管异物19例，左侧支气管异物9例。

1.2　临床表现：本组患儿平静时呼吸平均62次/min，心率最慢176次/min，最快216次/min ，平均182次/min，心音低钝，多可闻及奔马律;肝脏均增大，左肋下2～3 cm;面色发绀19 例，无尿8例，健侧可闻及较多湿?音8例，取出术后闻及肺部较多湿?音20例。

1.3　诊断及并发症：术前诊断心力衰竭8例，术后诊断20例;本组其他并发症有急性喉炎3例，急性喉气管支气管 炎3例，支气管肺炎7例，肺气肿9例，纵隔气肿5例，肺不张6例，肺脓肿2例。

1.4　麻醉及处理方法：乙醚麻醉2例，氯乙烯+乙醚麻醉5例，氯胺酮麻醉8例，羟丁酸钠麻醉7例，异丙酚麻醉6例 。

本组术前诊断心力衰竭8例，术后发现心衰20例，均给予高频射流给氧，采用西地兰快速给药纠正心力衰竭，17例饱和量后心衰纠正，9例采用地高辛维持治疗，2例治疗失败死亡。术 前诊断心衰患儿均在心衰控制条件下，及时行手术取出异物;术后发现心衰的患儿除应用强 心剂外，还给予利尿剂与激素等治疗。

以上处理措施均是在血氧饱和度监测与心电监护下进行，手术医师、麻醉医师与儿科医师密 切配合协作。

2、讨论

心力衰竭是支气管异物较严重的并发症，常危及患者生命。植物性与动物性支气管异物除引 起阻塞性病变如肺不张、肺气肿等外，由于化学性刺激、变态反应及异物污染等因素，可发生化脓性气管支气管炎、吸入性肺炎或肺脓肿等并发症。气管异物导致的肺不 张，可将纵膈与心脏牵向患侧，压迫心房薄壁，损害心肌;

同时，因通过肺不张的血液不能充分吸收氧气，含氧不足的血液流入左心，影响左心功能。而化脓性气管对气管炎、肺脓肿 等并发症的病理表现为黏膜肿胀，管腔炎性渗出物增多，致分泌物增多，临床可表现为严重的呼吸困难与缺氧血症，小儿咳嗽反射差、咳嗽能力弱，进一步可加重呼吸困难的症状。

长 时间的低氧血症，势必使肺毛细血管高度充血，血液可渗入肺泡，肺毛细血管渗透力增加，肺水肿发生，最后可导致右心衰竭。

本组气管异物病程长短不一，均因合并感染、肺气肿、肺不张等症，控制不够及时、得力， 不同程度地存在有呼吸困难表现，而忽视了心力衰竭的诊断，气管异物合并心力衰竭的诊断，应依据明确的气管异物诊断，典型的临床表现有呼吸快速、表浅;

频率可达50～100次/mi n，心率增快达150～200次/min，多可闻及奔马律，肝脏增大达肋下2～3 cm以上，肺部可闻 及干、湿音，颜面口唇发绀，烦躁多汗，胸透或X线片示有心脏扩大等。心电图检查虽不 能表明有无心衰，但可提示心脏房室功能及心律变化，有助于进一步诊断及指导洋地黄的应 用。一经确诊心衰，应采取积极有效的治疗措施。

同时应大剂量使用广谱抗生素，控制肺部炎症、减轻缺氧[2]。在积极纠正心衰的同时，适时掌握取除气管异物的时机，根 除引起心衰的原因;对取出术后合并心衰，给予吸氧、强心利尿等治疗措施。

支气管异物在局麻或无麻下操作，势必使患儿挣扎，耗氧增加，加之缺氧与二氧化碳潴留， 行气管镜检查时，交感神经兴奋，窦性心动过速，可诱发加重心力衰竭。因此选用全麻为宜，氯胺酮全麻，虽有显效快，作用时间短，苏醒快，对呼吸、循环无抑制的特点，但是易发 生喉痉挛而加重病情。初步经验认为最好不用氯胺酮全麻。

纠正心力衰竭常使用西地兰快速饱和量给药法。2岁以下使用3～4 mg/kg，2岁以上使用2～3 mg/kg静脉给药，首次用2/3，其余1/3根据病情2～4 h后给药，在异物取除，心力衰竭纠正，肺部炎症控制，病情平稳后可停止。

本组28例快速给药法，17例心衰很快纠正，9例心 衰基本控制下，采用地高辛维持，另外2例其中1例合并有房间隔缺损及严重肺部感染而未能纠正心衰而死亡;

另1例异物史长达3个月，曾误诊为“肺炎”，治疗无效，术中发现异物已被包裹，先钳除肉芽，最后取除异物，并吸出大量脓性分泌物，手术经历时间较长，拔出气管镜后，即发现有粉红色泡沫样痰，并发肺水肿、心衰，经对症、强心利尿等急救措施，治疗失败而死亡。在使用洋地黄过程中，其治疗量与中毒量相近，易发生毒性反应，所以要控制用量及密切观察其毒性反应。