强直性脊柱炎的患者教育

1、概述

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis , AS)是一种慢性、全身性、炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱，严重者可发生脊柱畸形和强直。

AS在我国的患病率初步调查为0.3％左右，男性多见，男女之比约为5~10:1，且男性发病病情较重。发病年龄通常在10~40岁，高峰在20~30岁。

AS病因不明，其有明显的家族聚集倾向，AS先证者的亲属发病概率是正常人的23倍。已证实，AS的发病与HLA-B27密切相关，HLA-B27属于MHC-1类基因。血清阴性关节病中，HLA-B27阳性者10年内约70％～90％发展成为AS。

2、临床表现

2.1 典型症状

隐匿性下腰痛是最具特征性的早期症状。患者逐渐出现腰背部疼痛和/或晨僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，活动后减轻。本病多呈上行性发展，随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，从而出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。

图1 AS患者的外观图

有的患者感觉臀部(骶髂关节)疼痛，早期多在一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多在双侧呈持续性。本病的病理性标志和早期表现之一则为骶髂关节炎。

红色箭头示：骶髂关节

图2 骶髂关节示意图

肌腱附着点病变如足跟痛、足底痛、胫骨结节等部位疼痛。胸廓受累时可出现胸痛、胸部扩张受限。

2.2 外周关节表现

24％~75％的AS的患者在病初或病程中可出现外周关节病变，其中以髋关节居多，膝、踝、和肩关节亦可见，肘及手和足小关节偶有受累。髋关节受累表现为局部疼痛，活动受限，屈曲挛缩及关节强直。

图2 AS患者髋关节受累X片

2.3 关节外表现

眼部受累多见，甚至为首发症状，可出现葡萄膜炎，表现为眼红、眼痛、畏光、流泪、视力下降。此外，可出现肺上叶纤维化，IgA肾病，表现为无症状性血尿和肾脏淀粉样变性，并可累及神经系统。

图3 AS患者葡萄膜炎 图4 肺上叶纤维化

3、辅助检查

3.1 实验室检查

活动期患者可见血沉增快，C反应蛋白增高及轻度贫血。类风湿因子阴性及免疫球蛋白轻度升高。HLA-B27阳性率高达90％。

3.2 影像学检查

X线变化具有确定诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。通常按X线片的骶髂关节病变程度分为5级：0级：正常;Ⅰ级：可疑或极轻微的骶髂关节炎;Ⅱ级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无变化;Ⅲ级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有一下一项(或以上)变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽，骨质破坏或部分强直;Ⅳ级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化。

脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，骨桥形成，晚期表现称为“竹节样脊柱”。

图4 AS患者的骨盆X线片 图5 AS患者的脊柱X线片

4、主要鉴别

腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性腰背痛，而本病则为炎性腰背痛，二者区别如下：

表1 炎性腰背痛和机械性腰背痛的鉴别

AS

机械性腰痛

年龄

40岁

任何年龄

家族史

常有

无

发病类型

隐匿

突然

持续时间

3个月

4周

夜间痛

常有

无

锻炼影响

改善

加剧

疼痛范围

弥散

局限

ESR、CRP

可升高

不升高

5、治疗

治疗原则

AS尚无根治方法，但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。

5.1非药物治疗

坚持体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好地有效的运动之一，也可做一些医疗保健运动，如伸展运动、转体运动、扩胸运动等等。

在平时，站立尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势，坐位要保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。

5.2 药物治疗

5.2.1非甾体抗炎药(NSAIDs)

此类药物通过抑制环氧化酶(COX)，减少前列腺素的合成而迅速产生抗炎止痛作用，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。常用的有：洛索洛芬钠片、美洛昔康片、塞来昔布胶囊等。其主要不良反应为胃肠不适，少数可引起溃疡，肝肾功能损害以及心血管病变。避免同时服用两种或两种以上的NSAIDs。有胃肠道不适的患者首选COX-2抑制剂，如塞来昔布胶囊。心血管高危人群或肾功能不全者慎用NSAIDs。由于NSAIDs不能控制病情进展，需与改变病情抗风湿药合用。

5.2.2 改变病情抗风湿药(DMARDs)

常用的有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。这类药物起效较慢，需用药3个月左右才发生作用。应用这些药物治疗AS能减缓或阻止病情的发展，但对中轴关节病变的疗效缺乏证据。这些药物的副作用也较多，除了消化道反应外，还对引起皮疹，白细胞减少，肝肾功能异常等，需严格按照医嘱服用药物，定期复查血常规及肝肾功能。对磺胺类过敏这禁用柳氮磺吡啶。

5.2.3 糖皮质激素

糖皮质激素作为治疗AS的一类药物具有很强的消炎、镇痛作用，但由于其不能控制AS的病情发展，且有较多的副作用，不作为治疗AS的首选药物。对有下列情况的AS患者，可适当应用之。

l)对非甾体药物不能耐受或疗效不佳者，可代之以小剂量强的松治疗，剂量一般不超过10mg/日。

2)如有外周单个关节炎症如膝关节炎，可用糖皮质激素进行局部注射。

3)出现严重的关节外表现者如急性虹睫炎、心肺累及等，可用较大剂量的糖皮质激素静点。

5.2.4 生物制剂

2008年美国风湿病学会治疗指南中，已经将生物制剂作为一线药物，建议患者早期使用，起效迅速且疗效显著。大量研究已证实TNF-α在AS发病机制中发挥重要作用，故TNF-α被视为是AS免疫反应众多细胞因子中最关键的一个，成为治疗AS的主要靶点，因此TNF-α拮抗剂应用最早也最成功。目前在我国，临床上常用的为依那西普和英夫利昔单抗。其中，依那西普的使用方法是成人每次25mg,每周2次，可快速、稳定控制脊柱及外周关节的炎症。英夫利昔单抗一般首次给予5mg・kg-1，然后在首次给药后的第2，6周，及以后每隔6周各给予1次相同剂量。有证据显示英夫利昔单抗对AS患者急性前葡萄膜炎的疗效最为肯定，复发率低，亦对AS的脊柱的病变有明显抑制的作用。其副作用小，常见的副作用为感染以及局部的过敏反应。

其它的生物制剂如阿达木单抗、利妥昔单抗等亦有其不可替代的优势，然而其目前在我国罕用，故不多介绍。

总之，AS早发现，早治疗，且要规律治疗，可以减缓关节强直畸形，改善预后，提高生活质量。