超声引导下经皮肾穿刺经验总结

2001年12月至2010年8月实施B超引导下了经皮肾镜手术831例次，男571例次，女360例次。患者年龄12-69岁，平均45岁。

结果： 831例中，单通道取石582例，多通道穿刺取石249例，最多通道数为4通道。8例因出血、穿刺失败行手术探查。

结论 ：经皮肾穿刺取石术中，经B超引导下肾穿刺方便实用，经过反复实践，经验丰富者可以减少并发症的发生。

经皮肾镜手术是一个极具经验的手术，要求术者经验丰富才能完美地完成手术，每个步骤都可能出现各种情况，都需要正确处理，同时，手术也是要求术者要有极大的耐心，根据我们的经验总结一下每一步骤中可能的情况及处理方法。

首先是麻醉方法，一般情况下应行全麻气管插管麻醉，因为这样可以应付多种情况，尤其是结石大，手术时间长，不确定因素多的结石。只有在一些情况下可以考虑硬膜外麻醉，比如肾结石小，积水明显，肾穿刺容易，或输尿管结石小，结石位置偏下，容易取出时，这时，估计手术时间短，病人情况好等。如果只为了肾穿刺通道建立，为了引流或手术简单时，有时也可以静脉复合麻醉。

病人体位：一般经典的体位是俯卧位，一般这样病人要全麻，为了保证气道通畅和病人管理。也可以采用侧卧位或斜卧位，也可因病人的特殊情况采用特殊体位。

过程：一般要先行患侧的输尿管内置管，目的是：

1、置管的同时可以观察患侧输尿管的情况，排除输尿管结石或同时处理输尿管的结石;置入输尿管导管后可以通过此管造成人工肾积水，有助于肾穿刺通道的建立;

2、可以通过此管，防止术中肾结石冲入输尿管中，堵塞输尿管;通过此管可以注水或气体，有利于术中在经皮肾术野中寻找输尿管开口;或通过此管插入导丝，有利于术中置入D-J管。

输尿管导管的置入方法，可以通过膀胱镜置入，但是为了观察及处理输尿管内结石，一般还是采用输尿管镜放置输尿管导管。应用输尿管镜放置的方法要注意，当病人有膀胱炎症、出血或输尿管畸形异常时，会现放置困难。

原因：

1、输尿管口畸形，先天性输尿管口狭窄，异位或角度不正常，先天性重复输尿管，所以术前的IVU或CTU检查是有必要的。

2、输尿管结石梗阻。

3、男性的前列腺增生病人，由于前列腺原因，输尿管很难找到或位于视觉的死角。

4、膀胱炎或带尿管时间过长，膀胱粘膜水肿，造成输尿管口不清。

处理方法：

1、术前对有膀胱炎或膀胱出血的病人要控制炎症，消除膀胱水肿。

2、术前影像学检查，排除输尿管的畸形，了解输尿管的位置。

3、插管术前，要有充分的估计，进镜要轻柔减少对膀胱粘膜的损伤，减少出血。在寻找输尿管开口及插入导丝的时候，要有耐心，切记盲目冒进，造成管口的损伤出血，这样管口就更难辨认。4 、可以先找到正常侧的管口，顺输尿管脊找到病侧的管口。也可以把膀胱充盈或放空膀胱，输尿管口的形状突出，往往有血管的聚集;管口不清楚时，不要急于插入导管，可以调整镜子角度，轻柔插入导丝，如果导丝不合适或以更换导丝。忌粗暴插导丝或输尿管镜体造成膀胱粘膜的损伤或形成假道。此时应冲水的同时，在管口的外上侧，轻柔操作，寻找管口。顺着纤维走行找。

5、也可以考虑更换膀胱镜插管或用电切镜把管口的隆起处表面切除再寻找管口(一般不用这种方法)。