成人股骨头坏死治疗进展

成人股骨头缺血性坏死(ANFH)不是一个单独的疾病，大都是由多种疾病或病因因素共同作用引起的股骨头血液供应破坏或骨细胞变性，进而导致骨的有活力成分(骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞)死亡引起的病理过程;该病多发生于青壮年，平均发病年龄38岁。病理过程复杂，如早期不能得到及时有效的治疗，就会使股骨头塌陷，关节间隙变窄，最后导致骨关节炎，绝大多数患者最终都需要行全髋关节置换。

因此，在疾病的早期应采取积极的治疗方法来缓解或治愈疾病，最终达到保留患者股骨头或延缓行人工关节置换时间，因为人工全髋关节使用寿命有限，其效果较因其它病行人工关节置换的效果要差。多数患者又很年轻，一旦置换人工关节，常需多次行翻修手术，给病人及家属身心带来了很大痛苦，经济上也产生沉重的负担。

目前尽管股骨头坏死各种治疗方法其临床效果不能令人满意，但是可以肯定的是如果不采取手术治疗其最终结果会更差，最终有约80％的病例发展为骨关节面软骨塌陷。本文就股骨头坏死治疗进展做一综述。

一、非手术治疗

(1).各种减少或避免负重以待股骨头自身修复的措施，但效果不佳。股骨头坏死即使不负重仍遭受相当大的肌肉压力，可致股骨头塌陷，有人认为负重、不负重和部分负重之间无区别。国外统计了21家医院182个髋的随访结果，显示临床体征改善率仅为Ⅰ期35％，Ⅱ期31％，Ⅲ期 13％。

(2)脉冲电磁场疗法。80年代初许多学者开始使用脉冲电磁场疗法治疗股骨头缺血性坏死，Aaron等比较电磁场与髓心减压分别治疗FicatⅡ期，Ⅲ期的100例患者，并随访24～36个月，证实两种方法均有效，但前者效果明显大于后者。实验证实电磁场可延缓股骨头塌陷进程，不失为一种手术前治疗的选择，但仍缺乏更长时间的随访资料，尚需进一步研究和观察。

(3)高压氧治疗。Iapicca等在1990年首次报道应用高压氧(HBO)治疗ANFH有效，HBO已广泛应用于临床，Reis等报道12例Ⅰ期ANFH患者(髋关节疼痛、无异常X线表现、骨扫描和MRI阳性)，接受HBO治疗100次(0.2.-0.24Mpa，90min/次，每周6次)，81％的患者MRI检查恢复正常，而对照组只有17％恢复;他们认为HBO疗法可以与髓芯减压术等方法并用，不应将HBO仅仅当作辅助疗法。

姜秀芹等将88例股骨头坏死病人随机分为HBO组48例，药物组40例;结果发现HBO组(0.25Mpa，60 min/次，30-80次)治愈率4.2％，有效率95.8％，对照组有效率60％，差异非常显著。HBO疗法是一种无创的物理治疗手段，众多研究表明HBO结合其他非手术治疗或手术治疗是治疗早期ANFH最佳选择之一，但HBO治疗ANFH的最佳方案以及作用机制还需进一步深入研究，以更好的发挥其治疗的优势。

(4)体外冲击波治疗。体外冲击波在临床上已经广泛用于治疗骨不连、骨愈合延迟及一些软组织肌腱炎症。尽管其治疗股骨头缺血性坏死的机制尚不明确，但是不少学者已经将其运用于临床治疗。Ludwig等将冲击波用于治疗22例股骨头缺血性坏死(女性10例，男性12例，平均年龄54.9岁)，冲击波治疗1年后随访显示，患者痛觉评分从治疗前的8.5分下降至1.2分，Harris髋评分从43.3分增加到92分。

4年后又对21例患者进行随访，其中的Harris髋平均评分达到88分，痛觉评分为2.2分。Ludwig等认为冲击波对骨循环研究会分期低的患者(Ⅰ期，Ⅱ期)有很好的治愈率，与外科手术的治疗结果相一致;23％患者可以延缓全髋关节置换的手术时间。体外冲击波疗法治疗股骨头缺血性坏死的细胞学及分子学机制如何，究竟何种能量方式及强度的冲击波是该病的最佳波源，目前仍不清楚，均需进一步探讨。

(5) 介入治疗。介入治疗是应用Seldinger技术,在电视X线机监视下,将多种有效药物直接注入供给股骨头血运的血管如旋股内、外动脉等,以达到治疗股骨头坏死的目的。局部应用溶栓、解痉及扩血管等药物,可以改善股骨头的血供,降低骨内压,促进坏死骨吸收及新骨形成,创造利于骨坏死区修复再生的环境。大多数报道介入法治疗ANFH疗效确切,几乎所有病人治疗后均有效,优良率70-80％以上。

这些文章是从症状及血管造影等方面去判定疗效，左立新等对ANFH介入治疗前后髓腔血气分析值的变化研究发现:介入治疗可暂时增加股骨头的血液循环,但无法长久地改善股骨头血液循环。

刘沧君等回顾分析了80例病人的影像学各期表现,通过12-36个月的随访观察,疼痛缓解FicatⅠ～Ⅱ期为94％,Ⅲ～Ⅳ期为12％。介入治疗注入药物的治疗机理仍不十分明确,治疗前后髓内压的变化缺乏准确数据,介入治疗骨坏死的病理变化过程仍不清楚，介入治疗ANFH尚处于探索阶段,还有许多问题需进一步的探索和研究。

二、手术治疗

2.1 髓芯减压术是基于股骨头坏死髓内压增高为病理基础设计的治疗股骨头坏死常用的一种手术治疗法方法，尽管其确切的疗效促有争议，但由于该疗法操作简单，损伤小，术后卧床时间短，即使手术失败也不会增加日后进一步手术治疗的复杂性，所以一直沿用至今。

Bozic等报道了34例(54髋)长达10年的治疗结果,以症状改善或无放射学恶变为成功评价点,各期成功率分别是Ⅰ期69％(9/13),ⅡA期43％(10/23),ⅡB期10％(1/10)。失败率以KaplanMerier股骨头幸存曲线分析,统计学显著性用Log等级检验,使用Cox比例危害和卡方检验确定和评价髓芯减压术后临床和影象学进展的危险因素。

结果提示,从病因学看,激素是恶化的原因;从分期看,该术适用于FicatⅠ期、ⅡA期以股骨头硬化为主的患者,而对ⅡA期以囊性变为主者及ⅡB期的患者,则难以防止头塌陷。随着该术式的广泛应用,有学者提出坏死范围与疗效密切相关。Beltran等根据矢状位和冠状位MRI上显示的坏死范围进行分组。

结果表明,坏死范围50％的15髋中13髋塌陷。因此,作者认为髓芯减压术对坏死范围不大的病例,可有效地防止头塌陷。虽然多数学者认为髓芯减压术能够延缓骨坏死的进展,也有手术效果不满意的诸多报道。Markel等分析了45例(54髋)行髓芯减压术的疗效,其中FicatⅠ期、ⅡA期、ⅡB期各11、32、7髋,各有6、20、6髋在平均术后11.1个月出现头塌陷,近期失败率就达64％。

作者认为髓芯减压可加速股骨头的塌陷，在修复股骨头坏死区时，随着血运的重建，破骨及骨吸收速度往往大于新骨形成，髓芯减压可使本已薄弱的软骨下骨的机械支撑进一步减弱，从而加速了股骨头的塌陷;尤其是激素致AVN患者,股骨头骨质疏松明显,髓芯减压将导致应力集中,加速股骨头的塌陷因此目前单纯的股骨头髓芯减压术已很少采用。

2.2 髓芯减压术+单纯骨移植术。 骨移植经过髓芯减压清除死骨后,股骨头内缺少必要的机械支撑。不带血管蒂的骨移植就是用自体或同种异体的皮质骨或松质骨填塞,并使已塌陷的股骨头关节面腾起,起到支撑和诱导成骨的作用。由于既清除了坏死骨又减轻了骨内压，同时提供了有限的机械支撑，一度成为股骨头缺血性坏死的治疗热门。

Rosenwasser等报道采用股骨头坏死区死骨彻底清除术加松质骨移植术治疗股骨头缺血性坏死Ⅱ～Ⅲ期的病例,手术取前外侧入路在股骨头颈交界处开窗并在影像增强装置监视下彻底清除死骨,然后取同侧髂骨松质骨紧密植入, 经过10～15年随访,优良率为87％,认为该术式适用于FicatⅡ～Ⅲ期的病例。

Mont等报道采用开窗减压加自体皮质骨移植治疗FicatⅢ～Ⅳ期的股骨头缺血性坏死,经平均56个月的随访,按Harris评分标准86％的Ⅲ期病例取得优良的结果,而Ⅳ期的病例则仅有33％取得优良的结果,因此认为该术式比较适用于Ⅲ期的病例。