B型利钠肽如何应用在重症心力衰竭患者中

摘要：目的 探讨B型利钠肽（BNP）在重症心力衰竭患者中的应用疗效。方法纽约心脏学会心功能分级IV级的重症充血性心衰患者44例，在基础抗心衰治疗基础上，应用重组人B型利钠肽（rh-BNP）进行治疗，观察患者心率、血压、出入量、中心静脉压、肾功能、血浆BNP水平、左心室舒张末径（LVEDD）和左心室射血分数（LVEF）的变化，观察BNP的疗效。结果 44例患者中40例患者心衰症状明显改善，总有效率90.9％。治疗后患者尿量明显增加，心率、中心静脉压、血浆BNP水平均较治疗前明显下降，左心室舒张末径缩小，左心室射血分数较治疗前升高，治疗前后血压和肾功能无明显改变。结论 血浆BNP水平的测定可以反应患者心衰的程度，外源性重组BNP的应用可以明显改善患者心衰症状。在重症心衰的治疗中安全，可靠。中国人民解放军总医院第一附属医院老年病科翟红霞

关键词：心衰 重组B-型利钠肽

慢性心功能不全属于临床危重病症，是大多数心脏病的转归。对于重症心衰患者，死亡率高，预后差。EF25％的患者1年死亡率为50％，5年死亡率为76.8％，EF 25－39％患者1年死亡率32.3％，5年死亡率为73.1％[1]。BNP是近年来发现的一种主要由心室肌细胞分泌的有利钠，利尿，扩血管作用的生理活性物质，研究表明，它对心力衰竭的严重程度有明显相关性[2]。目前多用于临床心衰的诊断。本研究将BNP应用于重症心衰和慢性心衰急性加重的治疗，观察疗效，为心衰患者的救治提供经验。

1 、资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2006年7月～2008年10月住院的重症心衰患者44例，超声心动图测定EF值为25～35(28±3.5)％，血浆pro-BNP水平319~35000(6453±2346)ng/ml。其中男性25例，女性19例，年龄26～91(72±11.6)岁。心功能按美国纽约心脏病学会分级标准均达到IV级。包括冠心病，陈旧性心肌梗死，缺血性心肌病37例，扩张性心肌病7例。

1.2.1 心衰患者的治疗

所有44例心功能不全的患者，在院外均应用标准的抗心衰治疗，包括ACEI或ARB类药物，β受体阻滞剂，利尿剂，醛固酮拮抗剂等口服药物。入院后在此基础上给予应用硝酸甘油、乌拉地尔或硝普钠持续静脉泵入，部分重症患者仍不能有效缓解心衰，加用小剂量的多巴胺治疗。仍不能完全缓解心衰，夜间不能平卧。血压能够维持在90/60mmHg水平以上，即开始给予应用新活素（成都诺迪康生物制药有限公司生产的冻干重组人B-型利钠肽）治疗，开始给予1.5ug/kg负荷剂量静脉冲击后，以0.0075ug/kg/min持续静脉泵入，共应用7天。

1.2.2 观察指标及方法

分别观察患者应用BNP前，用药第3天和第8天心功能分级、心率、血压、出入量、中心静脉压、血浆BNP水平、血浆肌酐水平、内生肌酐清除率水平、左心室舒张末径、左心室EF值的变化。

血浆BNP的测定：空腹用肝素抗凝试管采取静脉血，采用Roche（罗氏）公司生产的Elecsys 2010仪器，应用化学发光法测定全血标本中BNP水平。

1.3 统计学分析

采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，记量资料以平均数±标准差表示。治疗前后采用配对t检验，P0.05有统计学意义。

2 、结果

44例患者中有37例患者在用药第1天尿量明显增加，临床症状明显改善，3例患者从用药第2天症状改善，夜间可以平卧入眠。心功能提高1－2个等级。4例患者无效，总有效率为90.9％。

患者在应用BNP治疗后心率明显下降，血压无明显变化。用药第3天出量明显大于入量呈负平衡，中心静脉压也明显下降。血浆BNP水平在用药第3天升高，停药后1天明显下降。血浆肌酐水平和肌酐清除率无明显变化。左室舒张末径缩小，但未达到统计学意义，左室EF值明显升高。详细结果见下表。

心衰治疗前后各项指标的比较

用药前 用药后3天 用药后8天

心率（次/分） 102±12 86±9* 65±6#

血压（mmHg）120±23/75±18 118±22/73±19 121±25/72±20

出入量（ml/24h） 350±54 －620±80# －420±46 #

中心静脉压（cmH20）18±3 16±3 12±2#

血浆BNP（ng/ml）6453±2346 8251±3249 2356±2197#

血浆肌酐（umol/L）98±24 96±27 91±28

肌酐清除率（ml/min）60±13 61±14 60±12

左室舒末径（mm） 67±11 66±12 62±10

左室EF（％） 28±4 30±5 33±3*

与用药前比较，* P0.05, #P0.01

3 、讨论

BNP是一个有32个氨基酸的多肽化合物，主要由心室分泌，其释放与心室压力负荷过重或容量扩大直接相关，在心衰时其含量明显升高，是反应心室功能不良的更敏感，更特异的指标，因此，目前多用于心衰的诊断和治疗后疗效的判断[3-6]，BNP还能够预测患者的预后，血浆BNP水平越高，预后越差[7]。BNP具有强大的利钠、利尿、扩张血管及抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统作用。可以用于心衰的治疗。

本研究基于以上结果，选择临床重症，难治性收缩功能不全的心衰患者，在应用常规，基础抗心衰药物治疗的基础上仍不能有效缓解心衰的患者，给予应用BNP持续静脉泵入，观察治疗效果，结果显示大部分患者在用药第1天即可看到明显的利尿效果，尿量明显增加使出入量呈负平衡，明显减轻心脏前负荷。患者在用药后心率逐渐下降，第8天心率基本恢复到基础水平。患者在用药后血压变化不大，部分血压较低的患者在用药后血压并未进一步下降，随着心功能的改善，血压水平有所升高。中心静脉压水平随着用药时间延长逐渐下降，考虑与减轻心脏负荷有关。

研究表明，心衰治疗后血浆BNP水平下降，但并不能恢复到正常水平[5-6]。本研究在用药第3天测量血浆BNP水平较治疗前升高，考虑目前的检测方法不能完全区分内源性BNP和外源性BNP。在停药1天后，外源性BNP已经完全消失，所以血浆BNP水平出现明显下降。BNP在肾脏代谢，在肾功能不全的患者，血浆BNP水平较高。应用BNP治疗后，患者血浆肌酐水平出现下降趋势，但因为病例数较少，未达到统计学意义。但患者内生肌酐清除率在治疗后并未出现增加，说明BNP对患者肾功能无明显影响。

BNP具有扩张血管，抑制血管平滑肌生长，促进水钠排泄，拮抗肾素－血管紧张素－醛固酮系统，降低交感神经系统的兴奋性，抑制内皮素和垂体加压素的释放，抑制心室重塑的作用。本研究中观察到患者用药后左心室舒张末径减小，左心室EF值升高。因为患者用药时间较短，考虑到患者左心室缩小和心功能改善主要为其强大的促进水钠排泄功能。因为外源性BNP半衰期短，需要持续静脉给药，尚无口服药物治疗，所以，其长期应用对于心功能改善以及心衰预后影响的研究目前尚无法进行。