高海拔地区重症心脏瓣膜病的外科治疗

目的:分析中高海拔地区（海拔2260～4700米）重症心脏瓣膜病的外科治疗的临床结果,探讨降低围术期严重并发症和提高早期生存率的策略。方法:自2004年1月至201年1月，我院对124例重症心脏瓣膜病患者施行瓣膜替换术。其中二尖瓣置换23例, 二尖瓣置换+三尖瓣成形19例，主动脉瓣置换9例，二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形57例,二尖瓣置换+冠状动脉旁路移植术7例，三尖瓣置换5例。结果:早期死亡10例（其中并发严重低心排死亡5例, 严重心律失常导致心室颤动死亡2例，急性肾功能衰竭死亡2例，肺部多重耐药菌感染致全身多器官功能衰竭死亡1例，8.06%。随访78例,随访3月～6年,死亡7例。结论:对中高海拔地区重症心脏瓣膜病患者,术前必须要有效改善心功能,增加心肌储备，降低肺动脉压，改善肺功能及肝肾功能，术中要尽量缩短主动脉阻断时间，尽可能保留二尖瓣瓣下结构，必须要纠正中量以上三尖瓣返流状态，同时要及时处理各种手术早期并发症,可提高手术成功率，有效降低死亡率。青海省心血管病专科医院心外科王黎明

关键词　手术　重症心脏瓣膜病　瓣膜置换 高海拔

重症心脏瓣膜病多伴有心功能不全、心律失常、肺动脉高压及肝肾功能障碍等高危因素，手术风险性高,术后并发症多,死亡率偏高。但近年来,临床医生对其病理生理变化有了较充分的了解,同时心肌保护理念提高、手术技巧和围手术期处理技术明显进步,因此，手术疗效和中远期效果有了明显提高。我院心外科自2004年1月～2015年月，共实施重症心脏瓣膜病124例,现报道如下：

1　临床资料与方法

1.1一般资料　

本组男53例,女71例。年龄为24～65岁,平均41.6±17岁。均为风湿性心脏瓣膜病,主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜病变者81例;二尖瓣病变者23例,主动脉病变者9例。其中二尖瓣闭式扩张术后再换瓣者6例;合并三尖瓣关闭不全者97例。按NYHA分级术前心功能Ⅲ级68例,Ⅳ级56例，左心室射血分数（EF值）32%～56%，平均47.2%，左心室舒张末径57～105mm,平均70.6mm，合并左心房附壁血栓11例，合并糖尿病5例，合并冠心病7例,中度以上肺功能损害43例,不同程度肝、肾功能损害57例。心胸比率0.63～0.98(平均0.73)。心电图示:心房纤颤79例 ,右心室肥大劳损43例,左心室肥大劳损26例,双心室肥大劳损42例。合并冠心病7例、高原红细胞增多症22例、感染性心内膜炎5例、脑梗塞后遗症3例。

1.2手术方法　手术方法全组于中度或深度低温体外循环下手术,心肌保护由主动脉根部或冠状动脉口灌注高钾停搏液加局部冰盐水降温。部分双瓣膜或三瓣膜置换病例自冠状静脉窦持续逆行灌注。阻断主动脉后，灌注高钾4:1温血停搏液以心肌保护（1） ,在开放主动脉前10分钟，再次灌注含钾温血停搏液一次。术式：二尖瓣置换(MVR)23例, 主动脉瓣(MIR)置换9例，二尖瓣置换+三尖瓣成形(MVR+TVP)19例，二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形(BVR+TVP)57例,二尖瓣置换+冠状动脉旁路移植术(MVR+CABG)7例。使用机械瓣膜158枚。二尖瓣替换术全部采用连续缝合或间断缝合,主动脉瓣替换均褥式间断缝合12～15针;79例合并三尖瓣关闭不全者均采用移植成形环的De’Vega法环缩术。所有病例体外循环时间77～260min,平均103min;主动脉阻断时间43～200min,平均79min;心脏自动复跳79例,电击复跳45例。复温开始超滤,调整病人的血容量、胶体渗透压、红细胞压积等，维持循环状态平稳,保护肝肾功能，持续使用血管活性药物和正性肌力药物。

2结果

本组共死亡10例，并发严重低心排死亡5例, 严重心律失常导致心室颤动死亡2例，急性肾功能衰竭死亡2例，肺部多重耐药菌感染致全身多器官功能衰竭死亡1例，8.06%。随访78例,随访3月～6年,死亡7例。其余114例顺利出院。术后心功能恢复至Ⅰ级15例、Ⅱ级65例、Ⅲ级43例。

3讨论

3.1　重症心脏瓣膜病的判断　本组124例病人均符合重症心脏瓣膜病标准（1）：(1)心脏功能Ⅳ级；(2) 中度以上肺功能损害；(3)心胸比率＞0.70；(4)超声心动图示左心室舒张末期内径＞60mm; (5)心电图示左心室肥厚伴劳损或双心室肥厚;(6)双瓣膜替换术;(7)肝、肾、脑等脏器功能损害。

3.2　充分术前准备,术前应加强改善心功能,应用强心利尿、扩张血管药物外,术前常规给予静脉滴注极化液，以增加心肌储备,提高心肌对缺血缺氧的耐受性。同时加强呼吸功能锻炼和改善全身营养状况,积极纠正贫血和低蛋白血症,从而减少术后并发症、死亡率。肺动脉高压是高海拔地区重症心脏瓣膜病手术的高危因素之一（2），因此术前要行降肺动脉压治疗，对于合并中度以上肺动脉高压者，采用前列醇类药物和米力农，以缓解肺动脉高压，降低肺部并发症，有利于术后康复。

3.3 心肌保护是重症瓣膜病手术成功关键因素,采用高钾冷血停跳液保护心肌, 可使心肌细胞内充分合成高能磷酸盐用以贮备（1）,减少再灌注损伤。术前巨大心脏,心功能较差的患者,全身组织尤其是心肌组织明显水肿;体外循环往往引起毛细血管通透性增加和全身水蓄积,导致多器官功能障碍。所以有计划有目的地应用超滤,排除体内多余水分,浓缩血液,增加血液携氧量,减轻脏器组织水肿,有利于术后心肾功能的恢复[2]。

3.4 保留二尖瓣瓣下结构的完整性，保全左心室功能（1,2），有研究证明发现完全保留瓣下结构的二尖瓣置换术后,早期左室前基底部、前外侧和左室长轴等部位显示良好的室壁收缩运动，术后心功能恢复快，对于重症心脏瓣膜病患者,能有效降低术后低心排综合征的发生率及其病死率。

3.5 积极处理三尖瓣病变　对于中度以上三尖瓣关闭不全须同时处理三尖瓣,以改善右心室功能，缓解肺动脉高压，有利于术后康复，因此要积极纠正三尖瓣返流状态，改善右心功能。我们采用移植带成形环的De’Vega环缩术作三尖瓣成形,围术期恢复较好,远期效果满意。

3.6术后处理　巨大左室患者术后要持续应用正性肌力药物及硝普钠提高心肌收缩力,减轻心脏负荷,保证重要组织器官的血供（3）。术后宜适当延长呼吸机支持时间, 加强呼吸道管理,充分偿还氧债，延长多巴胺和多巴酚丁胺的使用时间,根据血压、左房压、中心静脉压及尿量来调节补液量。同时加强利尿脱水治疗,消除组织间质水肿。小左室术后应防止前负荷过度而致左心衰,左心室萎缩者应用正性肌力药至少2周,出院后强心药治疗至少半年（1，2）。及时行左心辅助循环（ECOM）或主动脉囊内反搏(IABP)是治疗术后低心排有效而可靠的方法,肾功能不全者要尽早行持续超滤（CRT）或透析治疗。总之，在高海拔地区重症心脏瓣膜病患者重病情重，体质差，手术风险高，并发症多见，有一定的死亡率，但是，只要严格掌握适应症，充分的术前评估和综合治疗，术中加强心肌保护，尽量减少心肌阻断时间，有效纠正心瓣膜病变（毁损与功能衰败），术后加强监护，及时有效处理各种并发症，临床研究证实重症心脏瓣膜病患者的及时手术治疗能使患者明显获益，可以提高生活治疗和生存率。

参考文献

1周新明 黄杰 李伦明等，重症心脏瓣膜病的外科治疗，临床外科杂志，2007（3）188--190.

2 毛文凯 王黎明 路霖等，高压医学杂志，2008，18卷（4）30--32.

3 李先华 徐志云 韩 林等，山东医药，2011，51卷（2）52--53.