对心肺复苏术有哪几点质疑？

心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）术是对心跳、呼吸停止患者所采取的急救措施。在过去的30余年中，人们对心脏停搏的流行病学、CPR中的血流动力学及体内病理生理变化等方面作了较为广泛的探索，取得了很大进展。不少研究成果已应用于临床，使复苏成功率有所提高，但仍有许多问题尚无定论。现对目前CPR中的某些问题提出管见，以供同仁讨论。

1、对CPR顺序的认识

CPR的目的是使脑得到保护和恢复心脏泵血功能。国内书刊多一直强调CPR中ABC顺序。作者 认为ABC顺序缺乏有力的理论支持和实验支持；相反，CAB顺序确有充分理由：①正常生理状 态下，人为控制停止呼吸数分钟，意识仍清晰；而一旦心脏停跳超过5秒即可发生阿斯综 合征、紫绀、呼吸渐停止。这充分说明脑对缺氧耐受潜能远远大于缺血的损害 。这是因为一 旦低氧或乏氧，脑细胞可以通过无氧代谢和细胞内的能量储备维持其功能。而一旦血流中断（心跳停止），则缺氧加重，代谢毒物无法从肾脏排泄，加重了机体损害。②国外 学者Meursing等和Chandra等对动物（犬）进行了实验观察，Meurs ing得出结论，心跳停止5分钟后开始CPR，且在开始的2分钟内仅作心脏按压而不予通气，3 0秒内PaO2的下降及PaCO2的升高并没有实际临床意义，45秒后PaO2仍高达6.97 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）；Chandra等用同样方法对实验犬进行4分钟的心 脏按压 后，动脉血氧饱和度（SaO2）仍高于0.90。故他们认为，心跳停止后早期，即使不通气仅进行单纯的心脏按压，仍可基本维持机体的通气要求。③近期的临床研究发现，心脏停搏 的 患者易发生自发性气喘，气喘可导致气管内压力的较大变化和声门的快速开启，其张力的变化足以维持呼吸道的畅通及气体交换，是一种自发性复苏反应。有资料显示气喘的发生率 达40％～60％，根据“胸泵”理论，胸外按压后的胸廓回弹，也将有助于肺的通气。在CPR 最初的8分钟内，心前区按压和自主气喘所产生的潮气量已足以将动脉血气维持在较高的水平。④ 文献报道，首次心前区叩击或心外按压可使阿斯综合征发作或心 室颤动（室颤）终止而复苏 ，若坚持ABC顺序，势必将延误复苏。近期资料表明，猝死中心脏停搏占70％， 多由室颤引 起，因此我国院前急救专家李宗浩指出了传统的心肺复苏术应受到挑战。⑤若 先施予人工呼吸，即使得到局部（肺）血氧增加，由于无血流动力，仍不能起到应有的作用，同时代谢毒物蓄积无从排泄，pH下降，使氧合能力下降，故C、A两者同时进行是最佳的选 择。然而实际操作中，人工呼吸需要熟练的技术，同时还存在心理和卫生方面的犹豫，即使 有经验的人员也往往不能立即实施，从而浪费许多宝贵的时间。而人工胸外按压简单易行，实施方便，而且有效，可极大地赢得时间，为在仓促间难以实施的其他措施作了前期准备， 提供了时机。根据上述理由，作者认为，对心跳、呼吸停止者的抢救，不应强调ABC顺序， 而应当为CAB；若由窒息引起者可用ACB顺序甚至可用CAB顺序。对此国外学者也有类似看法。

2、何时放弃CPR

复苏成功与否的最主要因素是心跳停止的时间及患者原有疾病的严重性和可逆性。因长时间 CPR伴恶化的循环的血流动力学，复苏成功的机会随心脏停搏的时间的延长直线减少。随心跳停止时 间的延长，全身出现进行性缺血损害（永久性器官损害和血管扩张）。所以复苏的主要目的是尽快恢复患者心功能。过去认为复苏的时限为4～5分钟，超过这一时限，即使心脏复苏，高级神经功能亦无法恢复正常。但近20年来，随着临床医学和复苏学的发展 ，这一时限已延长几倍。然而其观点迥然不一。

1995年版《急诊医学》是这样定义的：“经约30分钟基础生命抢救（basic life support,BL S）和进一步生命抢救（advanced life support,ALS），心肌无反应，可考虑终止复苏术。” 对此时间，许多专家持不同意见，有要求8～10分钟，20分钟，25分钟，1小时，2小时，没有具体时间。如此差异，为临床实践和教学带来困难，也为我们探索其科学的真谛 提供了契机。就其定义本身而言，也经不起推敲，易引起分歧。这里有两个问题应当明确：其一未包括院外心脏停搏后非医疗反应的时间。难道一个僵尸送来急救，也应坚持BLS吗？ 其二 是BLS中若出现一时或一过性自主心跳，其时间又从何开始计算呢？根据心脑缺血极限，作者 结合多年的临床实践提出“3个15分钟”标准：

（1）开始进行CPR前，能确定心跳停止达15分钟以上者，应考虑放弃CPR。此时间标准大于于 汉力等著述的6分钟、黄爱辰和Michael.E（美）提出的10分钟 的标准，而小于梁扩寰规定30分钟。有资料显示：心跳停止12分钟开始CPR 无一例成活；Stephenson等分析1 200例CPR成功者中心跳停止超 过4分钟者只有6％存活，且都留有严重的神经系统后遗症；张天中著述循环 中断5分钟以上即脑死亡。可见心跳停止15分钟以上者CPR几乎无意义。

（2）进行标准BLS和ALS，心脏持续无任何反应达15分钟以上或虽进行BLS抢救，不能达到有效 人工循环（又无开胸条件）8～15分钟以上，应考虑终止复苏。若伴原发病已处晚期或严重 不可逆疾病的患者，可毫不犹豫地终止复苏。此时间概念大于文献所 述标准。国内外均有学者认为，无效抢救超过4～5分钟，即使存活，也会存在永久的严重 的 脑损害或可能出现脑死亡。胸外按压的血流动力学研究证明，按压提供组织器官的血液供 应是有限的，即使技术准确的胸外按压，当脑血流量少于正常的20％～30％，心肌血流 量少于10％时，也不能保证生存需要；并证实心肌过低的灌流超过15分钟，心肌 已完全坏死，即使恢复高灌流也不能挽救坏死的心肌。而脑细胞对缺血缺氧更为敏感，故15 分钟BLS不能成功应予放弃。虽有文献报道有长时间（高达145分钟）BLS存活的患者，但这属 特殊现象。在为数不多的成活者中是否有永久严重的脑损害或十分低下的生命质量者尚不能确定。纵然有些患者复苏有效，自主心跳甚至呼吸恢复，但已发生脑死亡，故其真正的医 学意义有待探讨，不应将特殊现象和一般规律同论，要注意个别和一般的关系。

（3）终止复苏的决定还要注意到一些特殊的患者，如溺水等。同时要考虑到情感、伦理、法律及家属的意见等方面的问题，以免发生不必要的纠纷。在意见不一致的情况下，医务人员应做积极的宣教和解释工作，争取15～30分钟终止抢救。因为无意义地延长抢救时间 ，只会造成人力、物力的浪费，实际上对医患都不利，也不符合时代要求，同样也是违背现代伦理准则和医学目的的。