Steel骨盆三联截骨术治疗大龄儿童髋关节脱位

对于大龄儿童（6岁）发育性髋关节脱位的治疗尽管手术方法很多，但因其年龄相对较大、脱位久，以致髋臼、股骨近端及软组织病变严重，因此多家报道疗效不十分满意。有人主张对大于8岁儿童的双髋关节脱位应放弃治疗，显然，简单的放弃治疗不利于患儿的身心发育，也必将带来一些晚期的问题。我院自2004年采用Steel骨盆三联截骨术联合其他手术治疗大龄儿童髋脱位36例（45髋），疗效满意。

临床资料

本组36例（45髋）大龄髋关节脱位，手术时年龄7~16.5岁，平均10.2岁，其中男11例，女25例，双侧9例，单侧27例。所有病例均行了Steel骨盆三联截骨术，32例（40髋）同时行切开复位， 34例（43髋）同时行了股骨短缩旋转截骨或内翻短缩旋转截骨术。

本组术前未做骨牵引。术后髋人字石膏固定6~7周，拆除石膏功能锻炼。克氏针视截骨情况拔除或延期拔除，术后3月开始负重行走。

手术方法

患者取侧卧位，消毒臀部并铺巾，在臀部皮褶的头侧1cm做横切口，直达臀大肌，牵开臀大肌，摸清坐骨结节。然后于坐骨结节处切开骨膜，尽量骨膜下剥离（有时剥离困难），用两把骨膜剥离器保护，咬骨钳截骨约1cm，逐层封闭切口。

再取髋关节前Bikini切口，同Salter截骨暴露髂骨。屈曲内收髋关节，骨膜下剥离耻骨支内侧，直到耻骨结节的内侧，两把骨膜剥离器或直角钳保护，向内侧用骨刀截断耻骨支。

最后髂骨截骨同Salter截骨。此时髋臼段可完全活动，旋转髋臼段，内置股骨块或髂骨块。用2枚2mm克氏针固定。

结 果

本组获得1.5~5.8年的随访（平均3.3年）。对所有病例临床功能和X线平片进行评分，采用周氏先天性髋关节脱位疗效评价标准进行评定，其中优26 髋，良12髋，可5髋，差2髋，优良率84.4％。

讨 论

大龄儿童发育性髋关节脱位在治疗上存在很多困难，成功的关键在于实现股骨头中心性复位、增加髋臼对股骨头的覆盖，以及防止发生股骨头坏死、再脱位及关节僵硬等并发症。其治疗结果往往不能令人满意。

Hartofilakidis等曾对356例未治疗的先天性髋脱位和髋关节发育不良进行了长期的追踪观察，结果表明有假臼形成者，平均32岁时因骨性关节炎出现严重疼痛，无假臼者平均46岁因肌肉疲劳出现髋关节疼痛。

所以，对于大龄儿童髋脱位不能简单的放弃治疗，而应该在提高手术技术、改善疗效上下功夫。

Salter骨盆截骨术随患儿年龄增长，耻骨联合及髋周软组织结构弹性下降，术中髋臼难以改向。Steel骨盆三联截骨术，在切断髂骨的同时还要切断耻骨和坐骨，克服了上述不足。由于这一术式充分利用了关节软骨及软骨下骨，因此它是一个髋臼的重建手术。三联截骨术没有铰链，所截髋臼完全游离，因此有更大的活动度以获得髋臼前侧及外侧的覆盖。

所以，对于AI45°左右的大龄儿童，行Steel骨盆三联截骨术髋臼面软骨不丢失，又不减少髋臼容量，可最终获得一个稳定的符合正常解剖结构的髋关节。

股骨粗隆下短缩旋转截骨非常重要。本组患儿43、45髋行了股骨粗隆下截骨。术中充分短缩有利于减轻关节压力、减少股骨头坏死，有利于关节功能的恢复。本组病人平均短缩3cm。

由于长期脱位，患儿前倾角多增大，术中要矫正增大的前倾角和颈干角。本组患儿前倾角矫正至10~15 °。这是复位成功，防止再脱位和关节间隙增宽的重要步骤。

术中注意保留关节囊，关节囊紧缩要适度。术后石膏固定6~7周，早期拆除石膏功能锻炼，根据截骨愈合情况适当延长拔针时间。可以减少关节僵硬的几率。

结 论

通过提高手术技巧、改善术前以及术后的管理，明显提高了手术疗效，故Steel骨盆三联截骨术是治疗大龄儿童发育性髋关节脱位的有效术式。