甲状腺结节规范化评估与处理

一、甲状腺结节流行病学

甲状腺结节是一种甲状腺内的孤立病变，可以触及和/或超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。

甲状腺结节是最常见的一种甲状腺病症。流行情况依筛选方法和入选人群的不同而变化，目前常用筛选方法为物理检查法和超声检查法，但结节发现率的高低受检查者水平和经验的影响。流行病学调查显示：碘充足地区触诊患病率女性5％，男性1％。美国报道甲状腺结节患病率最高的一项研究结果是应用高清晰度超声，在随机选择的人群中，甲状腺结节的检出率高达19～67％，女性和老年人群更为多见。至于结节单发多于多发、还是多发多于单发，资料报道甚有差异。甲状腺癌在甲状腺结节中的比例报道不一，多数报道约占5％左右，但近年有增多趋势。

二、甲状腺结节的病因

甲状腺结节的病因分为良性和恶性两大类。包括许多中甲状腺疾病，良性甲状腺结节包括：增生性甲状腺肿（弥漫性和结节性）、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、局灶性甲状腺炎等。恶性甲状腺结节包括分化型甲状腺癌（乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌）、未分化甲状腺癌和髓样癌，甲状腺转移癌极为罕见。

三、甲状腺结节的表现

甲状腺结节是甲状腺内的独立病灶，可以单发，也可以多发。有些望诊可以看到、触诊时可以触及，超声检查下可以发现这些病灶有区别于周边的组织；另有些不可触及的甲状腺结节，在超声或其他可显示解剖结构的影像学检查中被发现。但是超声未能证实的甲状腺结节，即便可以触及，也不能诊断为甲状腺结节。

未触及的结节与相同大小的可以触及结节的恶性概率相同。

四、甲状腺结节的评估与处理

1、甲状腺结节需要评估的类别 甲状腺结节良性病变约占95％，恶性病变仅约占5％（其中91％是分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌占5％，甲状腺未分化癌仅占3％）。目前比较一致的学术观点是对甲状腺结节直径1cm和结节直径1cm，但超声检查可疑癌征象、头颈部放射线照射史、甲状腺癌阳性家族史者进行评估与处理。单纯甲状腺结节1cm者只需超声复查随诊即可。

2、甲状腺结节的临床评估

病史和体格检查市对甲状腺结节性质进行评估的最基本步骤。正确评估要求：详细完整的病史采集、认真仔细地甲状腺及邻近淋巴结物理检查。文献报道，通过经验医生的体格检查，可诊断60％以上的甲状腺癌。

病史和查体结果提示甲状腺恶性结节可能性大的因素有：

①年龄20岁或70岁有一个可触及的甲状腺结节；

②接受过头颈部或全身放射线照射史（肿瘤放疗或为接受骨髓移植）；

③一级亲属患有甲状腺癌；

④结节生长快速；

⑤声音嘶哑；

⑥声带麻痹；

⑦结节同侧颈部淋巴结肿大、固定。需要接受进一步评估与处理。

3、甲状腺结节的实验室评估

（1）血清促甲状腺激素（TSH）测定评估 结节直径1－1.5 cm时：血清TSH测定，TSH低下，提示结节可能分泌甲状腺激素，进一步行放射线核素甲状腺扫描，有功能的结节恶性可能性极小，不必再行甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNA）。TSH正常行甲状腺超声检查。TSH升高提示甲状腺功能减退，需要进一步测定甲状腺自身抗体或FNA。

（2）血清甲状腺球蛋白（Tg）测定评估 血清Tg在多数甲状腺疾病时均升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性。

3.3 血清降钙素测定评估 血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌。未经刺激情况下，血降钙素100pg/mL，提示可能存在甲状腺髓样癌。

4、甲状腺结节辅助检查评估

（1） 甲状腺核素扫描检查评估 以往甲状腺核素显像是评估甲状腺结节性质最常采用的方法。放射性核素（131I、125I、99mTc）用于甲状腺的动态或静态显像，可反映甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能。依据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。因为大多数良性结节和甲状腺癌一样吸收核素较少，成为所谓的“冷结节”，所以诊断价值不大。因此，甲状腺核素显像只对10％左右的热结节（甲状腺自主高功能腺瘤）有诊断价值，对其余90％的结节的诊断仍不能确定。

（2）甲状腺超声检查评估 甲状腺超声检查是确诊甲状腺结节的必要检查，它即可以确定结节的大小和数目体积，又可以显示结节有无囊样变和癌性征象。其准确性与否取决于检查者的技术和经验。癌性征象包括：结节微钙化、实体结节的低回声和结节内丰富的血供。一般认为无回声病灶和均质性高回声病灶癌变危险性低。但研究结果显示，目前尚不能依据超声检查的结果很好的区别良、恶性病变。

（3）FNA检查评估 甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNA）是评估甲状腺结节最准确、最经济的方法。FNA结果与手术病理结果有90％的符合率，仅有5％的假阴性和5％的假阳性率。符合率高低取决于穿刺操作者、细胞病理医生的技术和经验。FNA活检结果分四类：①恶性结节；②疑似恶性结节；③良性结节；④标本取材不满意。后一种情况需要在超声引导下重复穿刺。

5、甲状腺多发性结节评估 恶性危险与孤立结节相同。对存在2个以上直径1-1.5cm结节时，对超声有可疑癌征象的结节行FNA；存在2个以上直径1-1.5cm结节时，超声无可疑癌征象，对最大结节行FNA。TSH低于正常范围，先行甲状腺核素显像，评估每个1-1.5cm结节的功能状态，对其中“冷结节”或“温结节”，特别超声有可疑癌征象者行FNA。

综上所述，以下情况提示需要手术：

①FNA恶性结节；

②实体结节FNA多次取材不满意；

③FNAC疑似恶性结节；

④某些结节，特别是有囊样变者，FNAC标本取材总不满意；

⑤结节直径2cm、坚硬。

6、甲状腺癌的处理 目前一致观点是行甲状腺全切或近全切，术后给予放射碘去除残余甲状腺组织和甲状腺激素抑制治疗。

五、甲状腺良性结节的随诊与处理

1、随诊 超声检查复诊，评价结节大小变化，结节增大，重复行FNA ，特别是超声引导下FNA，根据结果决定处理方法。。

2、治疗 甲状腺素对甲状腺良性结节的作用：低碘摄入地区，服左甲状腺素(L-T4)且TSH被抑制，良性结节可缩小；碘供给充足地区，未见上述效果。一致意见不推荐对良性甲状腺结节常规使用甲状腺素抑制疗法。

六、儿童甲状腺结节的处理

儿童甲状腺结节较成人少见，恶性率等于或高于成人，评估与治疗方法与成人相同（临床评估、实验室评估、辅助检查评估等）。

七、妊娠甲状腺结节的处理

妊娠期甲状腺结节评估，除不能进行甲状腺核素显像外，余同非妊娠妇女。甲状腺功能正常或减退伴甲状腺结节妊娠妇女，应行FNA；孕早期TSH水平仍被抑制者，分娩后再行超声检查和FNA。孕早期发现恶性结节，超声监测，结节增长，可选择孕中期手术；如到孕中期时结节大小稳定，或在妊娠后期发现恶性结节，可选择分娩后手术。

结语：甲状腺结节患病率很高，但恶性的比例少、恶性程度低；多数甲状腺结节自然转归良好；目前鉴别甲状腺结节良恶性具有可靠简便的方法；甲状腺结节的干预方法与效果有限；当前专家对甲状腺结节不需要积极干预共识一致。对大多数患者而言，临床密切观察随访可能是最适宜的处理方法。