焦虑抑郁与心血管病有何关系？

心血管病患者是焦虑、抑郁等精神疾患的高危人群，大量流行病学研究证实焦虑、抑郁障碍显著地影响着心血管病的病程、临床表现和血管性事件的再发，导致患者的社会功能减退，整体生活质量下降。同时，不仅提高医疗资源的消耗，也增加了个人的经济和社会保险业的负担。Todaro等报道焦虑抑郁情绪与美国老年男性冠心病的发病率呈线性正相关【1】。笔者曾经随机调查了因胸痛而行冠状动脉造影术的患者99人，其中53.5 ％ 造影结果为正常或接近正常，44.6 ％ 有焦虑症状，17.8 ％有抑郁症状。冠造证实的冠心病患者合并焦虑症状的有37 ％，抑郁症状的有13 ％【2】。由于这些病人常表现出病态的敏感，对医嘱的依从性差，危险因素的控制欠佳，加之焦虑抑郁出现时心脏自主神经功能失衡，并影响血小板及凝血功能，使得冠心病发生率、心血管事件和猝死增加【3.4.5】。

1、惊恐发作（panic attact ，PA ）与心脏病

惊恐障碍（panic disorder ， PD）是非精神专科医院急诊室最常见的焦虑障碍。惊恐发作的病人通常不会首先求助于精神科医生，大多认为自己得了心脏病，在惊恐发作时一次次到急诊室或心内科就诊，反复进行有关心脏病的各种尖端检查。即使告诉病人其冠状动脉造影结果正常，仍有60 ％病人有胸痛症状存在，17 ％因非典型胸痛再次住院，30％活动受限【6】。美国著名的心脏病学家Hurst指出：“胸痛最常见的原因并不是心脏病，而是与焦虑有关”。在美国，因怀疑“冠心病”收住CCU的假阳性率在30 ％左右；每年为了确诊胸痛的病因行心导管检查而结果阴性的新病例约20万；随访结果显示，这些经心导管检查排除了冠心病的胸痛患者，79％的人仍在继续使用治疗冠心病的药物。可以说惊恐发作对于非精神专科医院是一种比任何其他精神疾患都昂贵的疾病。不能忽视的是，除冠心病、心绞痛外，其他器质性心脏病也常表现为类惊恐发作，如二尖瓣脱垂、心房粘液瘤、心律失常以及充血的心力衰竭等，应注意鉴别，以防误诊。

胸痛既是PD又是冠心病的常见症状。 Fleet等报道以胸痛为主诉的病人中，大约25 ％的患者符合美国精神疾病诊断与统计手册第三版修订版（DSM-Ⅲ R）PD的诊断标准，其中44 ％的患者先前被确诊为冠心病，但调查当次的胸痛80 ％为非典型性或非心源性胸痛（noncardiac chest pain， NCCP），有75 ％的患者以NCCP诊断出院【5】。PD在非冠心病胸痛病人中的发病率显著高于冠心病患者，荟萃分析显示，非冠心病的胸痛患者PA发生率为41 ％～42 ％，确诊为冠心病的胸痛患者PA发生率为8 ％～22 ％。前者胸痛的病史更长，且不典型胸痛的比例高【7.8】。非心绞痛性胸痛患者PD的相对危险度为2.03（95 ％ CI，1.41~2.92），来自急诊室的冠心病患者PD的相对危险度为1.25（95 ％ CI，0.87~1.80）【6】。

临床上更紧急、更危险的病人是那些既有急性心肌缺血又有惊恐障碍的患者，鉴别胸痛来源到底是惊恐发作还是心绞痛或心肌梗死是一个重要而又很困难的事情。一方面，典型的心绞痛患者有4～65 ％合并PD，非典型心绞痛患者10％合并PD。另一方面，仅64 ％的心脏病患者有胸痛，冠心病患者也有很多胸痛不典型，仅74 ％的严重冠心病有心绞痛发生【9】。通常冠心病的胸痛特点被描述为劳累后出现、压迫感，部位在胸骨后或心前区；而焦虑或PD的胸痛是非劳累性、消化不良（与食物有关）或神经质、夜间发生、位于胸壁（廓）、右手或四肢。但劳累后发作模式及使用硝酸酯类药物后缓解对冠心病的预测性并不好。荟萃分析显示以下五方面特征有助于单纯PD的诊断【7】：

（1）没有冠状动脉疾病；

（2） 胸痛性质不典型；

（3）女性，尤其是既往有焦虑障碍病史的妇女；

（4）年龄较轻；

（5）焦虑自评分值较高。

PD患者情感上很敏感，更容易关注疼痛、坚信自己得了心脏病，恐惧疾病和死亡，对心脏疾病的恐惧是NCCP患者较好的预测因子，患者选择性地关注心率和心电图变化。

虽然PD更常见于没有冠心病的患者，但有相当一部分患者合并有冠心病。Lambert 等使用CO2激发试验诱发患者惊恐发作，并对其心肌进行 SPECT核素扫描，发现冠心病合并PD的患者在惊恐发作时更容易导致心肌发生可逆性的低灌注【11】。PD患者的胸痛可能与心肌缺血有关，其机制可能有以下三种【6】：①心率变异性（HRV）降低：与对照组相比，PD患者最大心率更高、站立时心率更快、PR间期较短。以上这些都可使HRV降低，导致心肌耗氧量增加和缺血。HRV是用来检测自主神经对心率的控制的，HRV降低表明自主神经的控制能力降低。与单纯PD或单纯冠心病患者相比，冠心病合并PD的患者在常规日常生活条件下表现出交感神经调节性较低【12】。HRV降低，易发生心律失常和猝死。②微血管心绞痛（microvascular angina）：惊恐发作时患者过度换气，交感神经的张力增高，血中儿茶酚胺的水平升高，外周阻力增加，心肌内小动脉痉挛，导致微血管心绞痛。约50 ％的女性非冠心病胸痛患者有和心血管危险因素无关的微血管功能障碍，40 ％有微血管心绞痛的病人有惊恐发作，PD与微血管心绞痛患者具有相似的心电图。③冠状动脉疾病：长期的焦虑可能加速动脉硬化的发生，特别是男性。与对照组相比，持续焦虑的病人，颈总动脉中内膜厚度（IMT）显著增厚【13】。此外，焦虑与高凝状态有关。在健康人，急性焦虑状态可同时激活凝血和纤溶两个系统，而在有动脉硬化和血管内皮功能受损的病人，急性焦虑引起的促凝血反应可能超过纤溶机制导致高凝状态。慢性社会心理应激（工作紧张或社会经济地位低）则使前凝血因子（纤维蛋白原或凝血因子Ⅶ）升高，纤溶能力降低【14】。 Framingham研究（20年随访）显示有焦虑症状的家庭主妇因心肌梗死和冠脉事件死亡的概率显著增高【15】。

2、抑郁与心血管疾病

13个以健康人为研究对象，总样本超过4000人，平均随访时间为10年的前瞻性研究显示，抑郁症是与心血管疾病患病率和死亡率有关的一个独立危险因素，校正后的相对危险是正常对照的4 - 4.5倍（重性抑郁）和1.5 C2倍[亚综合征性（Subsyndromic）抑郁]，其重要性与传统的心血管病危险因素相当。11个前瞻性研究对近期诊断为心肌梗死的大约4000名患者进行了平均12个月的随访，发现在近期心肌梗死的患者中，重性抑郁的发病率为16-20 ％，抑郁症状的发生率17-47 ％ [16]。

抑郁可以影响心血管病的预后，增加心血管事件的发生率。有研究报道，合并抑郁症的急性心肌梗死患者，病后6个月和18个月的死亡率分别比没有抑郁症的心梗患者高3.1和3.6倍[18.19]。其机制可能与以下因素有关。（1）抑郁增加血小板活性或聚集性。研究显示，患抑郁症的心血管病患者比对照组及不合并抑郁的单纯心血管病人其血小板因子4 （PF4）及β-血栓球蛋白（βCTG）显著增加[17]。（2）抑郁使心脏的自主节律改变，减少心率的变异性 。（3）抑郁患者对治疗及有关改变生活方式的建议的依从性下降。

3、高血压病与焦虑

前瞻性研究显示：时间紧迫感、敌意与5年后高血压发生率高度相关[20]，但焦虑与高血压的相关性研究结果不一致。临床上，难以解释的血压忽高忽低，或者高血压病患者服药后本来控制良好的血压，变得难以控制又找不到恰当的原因时，常常与情绪障碍有关。询问病史，病人多合并有睡眠障碍，并常可以问出引起心理冲突的负性生活事件。

4、心血管病合并焦虑抑郁的治疗及安全性

由于焦虑抑郁会对心血管病的发生和预后产生严重的影响，从而给患者的工作、生活以及社会经济带来沉重的负担，目前对于心血管疾病合并焦虑抑郁时应该积极治疗已经有了基本的共识，但在综合医院仍有相当多的医生对药物的选择不太清楚，使用比较混乱。

苯二氮卓类药物（如阿普唑伦、劳拉西泮、氯硝西泮等）能有效地缓解焦虑，降低惊恐发作频率，改善睡眠，对合并冠心病患者还能减少心绞痛时硝酸甘油的用量【6】。但是，因有引起认知功能损害、药源性抑郁和体位性低血压的风险，尤其是老年人，应小剂量应用，使用时间最好不超过4～8周。传统的三环类抗抑郁剂具有疗效肯定而且便宜的优点，但因有较明显的心血管系统及胆碱能副作用，耐受性和安全性都较低，现已不作为推荐的一线药物。新型抗抑郁剂，如5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5－羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），以其对焦虑抑郁的良好临床疗效，不良反应较环类抗抑郁剂大大减少的优势，得以在临床应用广泛。除适用于抑郁症外，SSRI中的舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰还被美国FDA批准用于惊恐障碍的治疗。由于心血管病人一般年龄较大，危险因素众多，常集多种疾病于一身，需几种、甚至十几种药物同时服用，药物的安全性成为医患共同关心的焦点之一。SADHAT随机双盲安慰剂对照研究，纳入的研究对象的服药种类达11种之多，结果显示舍曲林对急性心肌梗死、不稳定心绞痛患者的心率、血压、左心射血分数、PR间期、QT间期等方面与安慰剂无显著差异，心血管事件较安慰剂组减少，非心血管事件与安慰剂组类似，显示出较好的耐受性和安全性，推荐剂量50～100mg/天【21】。同时，SADHAT研究还显示血浆中的舍曲林（和它的活性代谢产物）在治疗浓度时可以发挥抗血小板的特性，并改善心肌梗死后心率的变异性。

综上所述，心血管病患者是焦虑抑郁的高危人群，而一旦合并了焦虑抑郁，心血管病人的预后将会受到严重的影响。对焦虑抑郁的及早正确地识别，选择安全有效的药物是治疗心血管病的重要措施，其重要性不亚于抗血小板和他汀类药物，呼吁更多地关注心血管病人的焦虑抑郁问题，并将其做为心血管病的康复和二级预防的一部分。

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